康乃爾動物醫院(新竹)骨科內視鏡腫瘤微創中心@部落格

狗的惡性黑色素瘤：使用游離皮瓣來重建腫瘤切除後的手腕缺損 

腫瘤科  黃俊元 獸醫師

我們在大範圍切除毛孩身上的惡性腫瘤後，都一定會想把傷口關閉縫合，但若腫瘤長在四隻腳的遠端時，事情就沒那麼容易了，很多時候因為皮膚張力過大，我們會沒辦法將傷口以平常的方式關閉，這時候我們就會使用皮辦來試圖關閉傷口，不論是轉位皮瓣，軸向皮辦，還是游離皮瓣移植，方法五花八門，就很仰賴外科醫師的本事了。

病例分享：

以下是我們使用游離皮瓣(free graft)移植，來關閉手腕移除惡性黑色素瘤的傷口的病例：

這個做法的難度比較高，手術中絕對不能有任何污染，手術後也要定期讓病患在鎮靜的情況下，以完全無菌的方式更換包紮，否則皮瓣很容易壞死，照顧皮瓣很像在無塵室裡，照顧一株脆弱的植物。

►我們正在大範圍切除長在手腕上的惡性黑色素瘤(malignant melanoma).

►因為惡性黑色素瘤也是復發率和轉移率都高的腫瘤, 所以切除的方式和軟組織肉瘤一樣, 都是側邊邊界2公分, 底部邊界一層筋膜面.

►腫瘤大範圍切除後的大傷口, 因為肢體遠端皮膚少的關係, 這樣的傷口完全不可能用一般的方式將傷口縫合關閉.

►我們剪裁並利用胸壁的皮膚, 準備當作關閉這個傷口的游離皮瓣(free graft).

►經過一連串小心翼翼的步驟將游離皮瓣才貼附在傷口上, 手術順利完成.

►手術後每次鎮靜換包紮時, 傷口癒合的狀況.

►到了術後2個月, 傷口已經完全癒合了.

這個病例的皮瓣很順利的癒合了，病理報告顯示黑色素瘤有被我們完全的切除乾淨，這是最重要的。

而在傷口完全癒合以前，我們每3天就以無菌的方式更換傷口的包紮，可以看見照片中每經過一些時間，皮瓣就有一些變化。

►可愛的小朋友。

但, 若是皮辦移植失敗了, 我們又該怎麼辦呢?

這篇2014年的研究給了我們很好的解答.

「二期癒合應用在狗的四肢遠端的軟組織肉瘤大範圍切除後的傷口」, 題目非常的饒口, 簡單來講就是, 當遇到狗狗的四肢遠端的軟組織肉瘤時, 若大範圍手術切除腫瘤後, 我們選擇不關閉傷口, 而是讓傷口保持開放(所謂的二期癒合)並照顧傷口直到癒合, 這樣的做法可行嗎?

接下來就是我對這篇研究的整理.

我們在治療四肢遠端的惡性腫瘤時所面臨的困境:

1. 本篇研究提到的腫瘤, 都是指軟組織肉瘤(soft tissue sarcomas), 是一種人和狗狗都很容易罹患的惡性腫瘤. 包括纖維肉瘤(fibrosarcoma), 脂肪肉瘤(liposarcoma), 平滑肌肉瘤(leiomosarcoma), 血管肉瘤(hemangiosarcoma), 神經纖維鞘瘤(peripheral nerve sheath tumor)等, 都屬於軟組織肉瘤.

2. 當軟組織肉瘤長在四肢遠端時, 要完全切除乾淨是很有挑戰性的. 甚至比起頭頸部的腫瘤有更高的機會切不乾淨. 因為四肢遠端的皮膚少, 皮下脂肪少, 甚至肌肉和韌帶也少. 這裡的少不是指數量少, 四肢遠端的肌肉束和各種韌帶有非常多條, 這裡指的是能夠隨著腫瘤切除時一併切除的組織量很少.

這導致了手術醫師在切除腫瘤時, 常為了避免傷口關不起來而不敢大範圍的移除腫瘤, 這在腫瘤外科是個忌諱, 因為當面對惡性腫瘤時, 一定要大範圍切除才有機會切得乾淨.

3. 四肢遠端的定義: 狗狗前腳的腕關節以下的部分; 後腳的膝關節以下的部分.

4.大範圍切除的定義: 側邊邊界為2公分, 底部邊界為一層筋膜面.

5. 確保四肢遠端的軟組織肉瘤一定切得乾淨的唯一做法就是截肢, 但這又有點太激進了, 並不是獸醫師和家長會考慮的第一選擇.

6. 而且現在有很多新的手術方式可以重建並保住肢體, 包括軸向皮瓣(axial pattern flaps), 蒂和雙蒂皮瓣(pedicle and bipedicle skin flaps), 組織移植(free tissue transfer), 皮膚移植(skin grafts)等. 當然每種技術的成功率各不相同, 且困難度有高有低.

7. 當然也可以選擇在腫瘤切除手術前或手術後搭配放射線療法, 這樣可以讓手術切除的範圍不需要這麼大, 但在四肢遠端的軟組織肉瘤, 這個做法的復發率卻是高的. 而且放療的費用相當昂貴, 並不是每位家長都負擔得起.

文獻的研究目標:

1. 本篇文獻蒐集了31隻罹患四肢遠端軟組織肉瘤的狗狗後, 為他們進行大範圍的腫瘤切除手術, 接著持續照顧手術後的傷口, 確認傷口是否都能夠完成二期癒合.

2. 二期癒合(second intention healing)的定義:

二期癒合就是指不去以縫線或各種方式關閉傷口, 而是讓傷口保持開放, 讓肉芽組織慢慢填補傷口後, 再進行上皮化的過程.

優點是不會有皮瓣或皮膚移植後死亡的問題, 也不需要特殊的手術器械或設備, 更不會有腫瘤細胞的交叉汙染. 缺點是癒合所需要的時間會很長, 也可能造成癒合後組織較脆弱, 組織攣縮, 關節活動度下降.

手術後怎麼照顧二期癒合的傷口?

手術後的傷口是開放的, 所以需要包紮. 在肉芽組織還沒長起來前, 包紮每2到3天換一次, 內層可塗抗生素軟膏, 接著貼附可吸收性敷料, 再來將紗布, 棉捲, 彈性繃帶按照順序包紮.  肉芽組織長起來後, 包紮頻率就可改成5天換一次, 直到傷口完成收縮和上皮化(contraction and epithelialization)為止.

研究結果:

1. 每隻狗狗在病理醫師的判斷下, 腫瘤都有切乾淨(手術邊界沒看到腫瘤細胞).

2. 93.5%的狗都成功地完成二期癒合, 癒合所花費的中位數時間為53天(範圍介於25到179天). 剩下沒有完成二期癒合的狗, 則是以皮膚移植(skin grafts)來完成傷口癒合.

照顧傷口會遇到什麼狀況?

1. 有12.9%的狗在手術後傷口出現感染(因為傷口有膿樣分泌物而發現), 給予短期抗生素治療即改善.

2. 有6.5%的狗在術後出現傷口下方的腳掌腫脹(可能和包紮過緊有關), 但都在修改包紮方式後腫脹消退.

傷口在二期癒合後的有可能的後遺症:

1. 有16.1%的狗容易因擦傷而傷到癒合後的傷口表面(二期癒合的傷口表面較脆弱), 但這些擦傷都能自行癒合.

2. 有9.7%的狗因為二期癒合的關係, 使得手腕的關節活動度稍微變差(因為傷口癒合後攣縮), 這會導致狗狗有時候感到疼痛, 或者這隻腳有時無法負重. 通常在獸醫師給予消炎止痛藥後獲得改善.

結論:

1. 這篇文獻指出: 在治療狗的四肢遠端的軟組織肉瘤時, 手術大範圍的切除腫瘤後, 接著讓手術傷口二期癒合, 是完全能成功且很少併發症的.狗狗家人的滿意度也很高.

2. 大範圍的腫瘤切除的腫瘤復發率很低, 比局部切除再搭配放療的復發率還要低.

重點筆記:

1. 這篇研究的結論再一次告訴身為腫瘤科獸醫師的我: 面對狗狗四肢遠端的惡性腫瘤, 在手術切除時不應該因為害怕切除範圍太大, 傷口會關不起來, 就保守的切除腫瘤. 因為就算傷口關不起來, 只要好好照顧傷口, 定期更換包紮, 傷口最終還是會癒合的. 所以, 面對惡性腫瘤, 還是一定要盡可能的大範圍切除, 以將腫瘤完全切除乾淨為最重要的目標.

2. 若是在腫瘤外科中, 皮瓣移植因為各種原因失敗了(壞死, 感染, 脫落…), 不必太過擔心, 持續更換包紮, 避免傷口感染, 等待傷口二期癒合就好.

黃俊元  獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞  
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今  康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧   
骨科及神經外科

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「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」