貓的口腔鱗狀上皮細胞癌：我們有什麼能做？
腫瘤科 黃俊元獸醫師
貓的口腔鱗狀上皮細胞癌(squamous cell carcinoma)是最常見的貓口腔惡性腫瘤，佔了口腔腫瘤中70到80%的機率，這種腫瘤是由口腔內正常的鱗狀上皮癌變而來。
這是一種非常惡性的腫瘤，不僅讓家人難過，也讓我們感到無力。
雖然目前針對鱗狀上皮細胞癌有多種治療選擇(如放射療法、化學療法、標靶藥物)，這個疾病的預後還是非常差的，患病貓咪的中位數存活時間僅有2到5個月。唯有非常早期發現，然後施以非常積極的局部治療，才有一點機會可以抗癌成功。
以下內容主要是給貓咪已經診斷為口腔鱗狀上皮細胞癌的家長，一個治療方向的整理。
Part1: 外科手術
手術是大多數局部腫瘤的第一線治療方式，包含貓的口腔鱗狀上皮細胞癌。
腫瘤能以手術切除嗎？
在貓的口腔鱗狀上皮細胞癌，手術將遭遇許多困難，包括腫瘤常長在舌頭下方的位置、腫瘤已侵犯骨頭、太晚發現、和腫瘤已往別處轉移。
考慮到貓咪頭部/口腔的小尺寸和細緻的解剖構造，不論是想要靠手術切除來達到足夠的手術邊界，亦或只是希望退而求其次的切除眼睛所見的腫瘤，都很有可能做不到。
此外，貓和狗不一樣，貓很難承受積極的口腔手術，術後的死亡率也較高。
手術的成功率及後遺症？
有篇研究蒐集了42隻因為各類口腔腫瘤而做了下頷切除術(mandibulectomy)的貓，其中有21隻診斷為鱗狀上皮細胞癌：
-其中72%的貓在術後出現吞嚥困難或食慾不振；
-12%的貓再也學不會自己進食的能力；
-41%的貓在術後需要放置食道餵管；
-手術後立即出現的併發症發生率是98%，而78％的貓會出現長期的副作用。除了前面提到的吞嚥困難和食慾不振外，併發症還包括舌頭突出外露、過度流口水、下頷歪斜和無法好好梳理自己的毛(這對貓的心情影響很大)。
其他的研究也指出了相似的結果和併發症的發生率。這些研究中僅接受手術切除腫瘤的貓的中位存活時間為1到10個月。最長的存活時間為14個月，是以外科手術加上治癒性放射治療(definitive radiotherapy)。
結論是，手術對絕大部分罹患口腔鱗狀上皮細胞癌的貓，並不是一個可行的做法。因為在發現或診斷腫瘤時都已經是無法以手術切除的狀態。只有當腫瘤非常小、或位置長在下頷最尖端時，才適合以手術切除，並有機會存活比較久的時間。
但術後仍需要以放射治療來根除或減緩殘餘的腫瘤病灶的生長速度，因為光靠外科手術切除腫瘤，其實非常容易留下少量腫瘤細胞，不論腫瘤再小。
因此，就算我們遇到一位符合以上條件、適合手術的病患，也應考量到手術後的復發率很高(等於成功率低)，以及手術後會造成的以上種種併發症，在充分告知家人所有術後併發症的風險後，最好以電腦斷層確認腫瘤的侵犯程度能夠幫助我們判斷手術是否可行。
Part2: 放射治療
當外科手術因為解剖學的限制或家人的意願而不被考慮時，放射治療是一個可以進行的選項。
治癒性(definitive)與緩解性(palliative)放療的差別？
放射治療在治療癌症上，可以依目的分成治癒性與緩解性放療，兩者最大的差別在於治癒性放療會需要2到4週，每天一次；而緩解性放療的療程較短、治療頻率較低。
緩解性放療的目的是減輕與腫瘤有關的疼痛和臨床症狀，而不是嘗試殺滅最大數量的癌細胞，所以我們不應過度期待腫瘤會消退或延長病患的存活時間，雖然某方面來說，一旦能舒緩腫瘤造成的臨床症狀和不適，病患的存活時間往往也能增加。
放射治療的副作用：
貓通常似乎比狗具有更高的放療耐受性，在相同的放療療程下，貓的早期或晚期副作用的風險都低於狗，但仍會有些副作用。
進行治癒性放射治療後，口腔黏膜發炎和組織脫屑等早期副作用很常見，而纖維化，骨放射性壞死和白內障等晚期副作用則較少見。
進行緩解性放射治療後，早期副作用的發生率很低(這樣才符合緩解、安寧的目的)，雖然晚期副作用會發生，但通常會發生在我們預期的病患存活時間之後。
治癒性放射治療的效果？
由於腫瘤中缺氧和壞死的特性，貓的口腔鱗狀上皮細胞癌被認為是具有放射治療抗性的。此外，在每次放療間，癌細胞會快速重新生長，也造成放療對腫瘤的長期控制效果很差。
目前為止，已經有多種治癒性放療的療程發表，但都沒能達到顯著的存活時間的延長。
所以，在口腔鱗狀上皮細胞癌的局部侵犯性非常強，以及腫瘤對治癒性放療的反應不佳的這兩個前提下，我們在大多數的病患會把放療目的設定在緩解，也就是選擇緩解性放射治療。
緩解性放射治療如何進行？
目前有許多緩解性放射治療的療程發表，大多數的研究統計出中位數存活時間為2到4個月。
療程可能為4次，每次間隔一週，間隔的這一週可以讓口腔內的黏膜和口腔外的皮膚修復，以減少早期的副作用，每位病患實際的療程需要交由負責放療的獸醫師來決定。
貓的整體反應率約為50%，代表有大約50%的貓能夠經歷緩解的過程。
在放療前，貓咪最好能先放置食道餵管，以預防放療後的早期副作用。
對於大多數患有口腔鱗狀上皮細胞癌的貓來說，緩解性放療是一種相對可行的治療方法，具有最小的副作用。但不幸的是，僅會有大約一半的病患能夠感受到緩解，而且這樣的緩解通常是短暫的。
Part3: 藥物治療
化學治療的效果？
貓的口腔鱗狀上皮細胞癌對細胞毒殺性的化療藥物有抗性；且腫瘤高度壞死的特性會限制化療藥物遞送至癌細胞。也因為化療的原理是每劑殺死特定比例的、分裂旺盛的癌細胞，所以當面對一顆完整的腫瘤時，化療的效果就極其有限。歷經多種研究，使用了bleomycin、carboplatin、doxorubicin、 gemcitabine、mitoxantrone多種化療藥，效果都不甚理想。
標靶藥物是有幫助的：
標靶藥物指的就是酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor)，在人已使用行之有年。
唯一使用在狗貓身上的標靶藥是Toceranib，這類藥物是一種小分子抑制劑，能針對酪氨酸激酶的受體(包括C-kit、血管內皮生長因子受體、血小板衍生生長因子受體和Flt-3)，這些受體的作用是控制其下游細胞的功能，如複製、生長、分化和血管新生。
儘管Toceranib一開始是用來治療狗的肥大細胞瘤，但現在已經證明這個藥對狗貓很多類型的癌症有效果，包含貓的口腔鱗狀上皮細胞癌。
在一篇針對口腔鱗狀上皮細胞癌的貓的研究中，將病患分成2組，分別是有服用Toceranib的貓和沒服用的去比較：
-有服用Toceranib的組別相較於沒服用的組別，擁有較長的中位數存活時間(分別是145天與45天)。
-而有服用Toceranib的組別之中，對此藥物有反應的病患(有反應的定義為：藥物能使腫瘤達到病情穩定(stable disease)甚至更好)，其中位數存活時間為201天。
整體而言，服用Toceranib在貓咪具有良好的耐受性。最常見的的副作用是厭食，發生在70%的貓，但幾乎都短暫且輕微，貓通常不需要任何治療。其他的副作用如嘔吐、下痢、嗜睡、白血球減少、肝指數升高、氮血症等等，大多數時候都是輕微的。
非類固醇消炎藥物也有幫助：
在罹患口腔鱗狀上皮細胞癌的貓，已被證實腫瘤中的環氧合酶1和2(cyclooxygenase-1 and -2)會被上調(upregulation)，這個酶的上調會導致細胞的增生、侵犯、血管新生都會變快。因此，在這樣的病患使用能抑制環氧合酶的消炎藥物，也就是非類固醇消炎藥物，會擁有以下優點：
-緩解疼痛；
-減少腫瘤造成發炎和水腫；
-可能具有抗癌的效果(但腫瘤不太可能因此有顯著的反應)。
目前在美國，Meloxicam是唯一獲准在貓使用的非類固醇消炎藥物，雖然在貓使用這個藥，必須考慮到腎損傷的風險，但在罹患口腔鱗狀上皮細胞癌的貓，使用這個藥還是被建議的，就像前面所列的優點，使用這個藥有需多潛在的好處，尤其增加了病患的舒適度和生活品質；而且腎損傷/腎衰竭相比，病患更有可能死於腫瘤的惡化。要不要使用這個藥物，需要根據貓咪的個別情況謹慎評估，並和家人進行徹底的討論。
還會開立哪些藥物？
藥物的目的在於減少病患的不適程度，並盡量控制腫瘤造成的臨床症狀。
因為口腔腫瘤的侵犯性強，能侵犯進骨頭，一定會造成強烈的疼痛，所以止痛藥是很有必要的，在貓最常使用口服止痛藥是Buprenorphine，是一種鴉片類藥物。
當口腔中的腫瘤組織受到細菌感染時，貓咪則會需要給予合適的抗生素，否則感染會導致貓的不適感增加、以及臨床症狀變嚴重。我們會選用可以穿透骨頭和具有抗驗氧菌能力的抗生素。
適當的營養支持非常重要：
隨著腫瘤病程的進展和體積增加，貓咪可能會出現持續性的厭食和吞嚥困難，放射治療後的口腔黏膜發炎也可能造成厭食。
這時候最需要的處置就是放置食道餵管，這是一個相對安全的做法，家人可以利用食道餵管餵食貓咪較為流質的食物，藉此達到一天的營養需求。
有醫師認為，食道餵管只應該用在治療副作用產生時的短期使用，例如放療後短期使用，而不應該長期使用食道餵管，因為當貓的口腔腫瘤已經嚴重到產生進食困難時，代表已經對病患的生活品質造成很大的負面影響，鑑於口腔鱗狀上皮細胞癌的整體預後不良且缺乏有效的治療選擇，此時應該考慮人道安樂死(euthanasia)。當然也有醫師認為食道餵管應該長期使用在無法自行進食的貓咪，這都需要和家人討論過貓咪各方面的狀況才能做判斷。
參考書籍與文獻：
1. 2019, Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology (6th Edition)
2. 2016, A Review of Feline Oral Squamous Cell Carcinoma
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
留言列表
