狗的軟組織肉瘤：惡性周邊神經鞘瘤、血管周圍壁腫瘤
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
惡性周邊神經鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，簡稱MPNST)，血管周圍壁腫瘤(perivascular wall tumor)，都是在狗狗的四肢常見的惡性腫瘤，都屬於軟組織肉瘤(soft tissue sarcoma)。
治療方式主要為手術切除，放射線療法可以在手術後搭配使用，而對單純的化療反應差，所以，如何以外科手術將腫瘤大範圍切乾淨，便是我們在面對惡性周邊神經鞘瘤最重要的環節。
以下我會分享本院的3個案例，都是要將腫瘤大範圍切除乾淨相對困難的位置，分別是手肘和手腕。
案例1：使用胸背側軸向皮瓣來重建腫瘤切除後的手肘缺損
16歲，雄性(未絕育)，5公斤的瑪爾濟斯，是爸爸最要好的朋友。
►是個可愛的小白狗。
►可以看到右手肘有一個乒乓球大的團塊。
病史：
在右手肘部有個3.0 X 3.0 X 3.0 (公分)的團塊，發現3個月以上。
團塊與下方的肌肉固著，表面的皮膚並無脫毛或潰瘍等症狀，沒有很明顯的影響病患的肢體運動功能。
診斷：
經組織學採樣確診為惡性周邊神經鞘瘤，病理分級為第一級(grade 1)。
經胸腹腔放射線學檢查排除腫瘤轉移的可能性，接著進行手術移除腫瘤。
手術：
步驟一. 先畫好用來重建手肘部缺損的胸背側軸向皮瓣(thoracodorsal axial pattern flap)的範圍。
►皮瓣前緣為肩胛脊，皮瓣後緣為肩胛脊到肩胛骨後緣的2倍距離，皮瓣背側緣為肩胛骨背側；X代表胸背側動脈的起點。
步驟二. 畫出手肘部惡性腫瘤的切創範圍。
►切創範圍預計包含腫瘤以外1公分的正常組織，深度為一層肌肉與肌膜。
步驟三. 開始移除惡性腫瘤，切創範圍包含腫瘤以外1公分的正常組織，深度為一層肌肉與肌膜。
►以電刀及超音波刀移除惡性腫瘤。
►完全移除腫瘤後的手肘。
►切下來的惡性腫瘤。
步驟四. 做出胸背側軸向皮瓣(thoracodorsal axial pattern flap)，藉此重建手肘部缺損。
用刀片從皮瓣的遠端開始，將皮瓣與下方的皮肌分離，在分離的過程中保護好胸背側動靜脈，避免誤傷。
鈍剝到皮瓣的近端後，將皮瓣180度旋轉，與手肘部缺損對合，以3-0不可吸收線簡單間斷縫合。
►皮瓣其實可依需求往任一方向旋轉。
本圖出自『小動物傷口照顧和重建手術圖譜』(Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery -Fourth Edition)。
►手術完成。
術後照顧：
每天更換傷口敷料及包紮，經過30天左右的時間，傷口癒合。
►術後第5天的回診，小朋友的精神、食慾都非常好，但手術區域還在發炎腫脹的階段。
►術後第14天的回診，傷口都順利結痂了，這時候是最癢最不舒服的時候，小朋友加油啊，度過這段時間就沒甚麼問題了。
►術後第30天，傷口終於順利癒合了。
後記：
每天幫傷口換敷料及包紮，我的心情就像洗三溫暖般(洗了30天的三溫暖...)，隨著傷口狀況的好或不好改變。
當傷口繃線、分泌物多的時候，我曾跟小朋友的爸爸說：「我認為這個手術，我只能給自己75分，因為傷口癒合不佳...」，結果爸爸比我還樂觀，總是不厭其煩的照顧著狗狗的傷口，也適時的鼓勵我。
最後一次的回診，爸爸在我看完小朋友癒合的傷口後，對我說：「黃醫師，這樣你可以給自己100分了吧！」，真是讓我非常感動。
醫療沒辦法像修車，換個零件就好了，所以我認為當獸醫師盡全力醫治病患的同時，家人能夠以正面、相信的心情配合獸醫師所建議的醫療，往往就能達到對病患最好的結果，就像這個病例一樣。
案例2：使用胸壁的游離皮瓣來重建腫瘤切除後的手腕缺損
12歲，雌性(已絕育)，19公斤的米克斯，是爸爸媽媽的掌上明珠。
►從來不曾離開爸爸媽媽一步的她，來到我們這總是緊張到不行。
►腫瘤長在右前腳的手腕區域，已經撐破表面的皮膚，使得這個區域無時無刻都在流血。
病史：
在右手腕部有個7.0 X 7.0 X 6.0 (公分)的團塊，發現12個月以上。
團塊與下方的肌肉固著，表面的皮膚已破裂且潰瘍，伴隨著反覆的出血和感染。家人經過了謹慎的考慮後，最後決定在本院進行手術。
診斷：
經組織學採樣確診為惡性周邊神經鞘瘤，病理分級為第二級(grade 2)，相對第一級來說，第二級的復發率和轉移率都更高。
手術：
►以手術記號筆劃定腫瘤以外還要再多切2公分的正常組織，所以幾乎整圈的手腕皮膚都會被切掉。
►以電刀切除腫瘤，腫瘤下方也要多移除一層筋膜或肌肉，因為面對的是惡性腫瘤。
►腫瘤切除後的手腕外觀，因為這個區域等一下就要接受皮瓣的移植，所以不能止血。若把血管結紮或燒灼來止血，會讓剛移植的皮瓣沒有血液供應，皮瓣會壞死。
►測量好手腕的缺損需要多少面積的皮瓣之後，選擇胸壁區域的皮膚來製作皮瓣，於是在胸壁以手術記號筆劃定需要的皮膚大小。
►接著移除胸壁區域的皮膚作為皮瓣，移除後可以直接關閉胸壁的傷口。
►將皮瓣經過處理後，以無菌生理食鹽水輕微潤濕，準備去關閉手腕區域的缺損(defect)。
►游離皮瓣(free graft)已完整關閉手腕區域在移除惡性腫瘤後產生的巨大缺損。
►經過小心翼翼的無菌包紮固定後，手術才算完全結束。
術後照顧：
手術後的皮瓣需要很長一段時間才能夠產生血液供應，所以術後的5到7天非常脆弱，絕不允許任何關節運動或移動，所以手術時包的包紮至少前4天都不能更換，以免傷到皮瓣。
每4天換一次包紮，每一次換包紮時病患都需要麻醉，而且醫師需要比照手術等級的無菌操作來換包紮，直到術後第3或第4週傷口癒合後，就不用再包紮了。
►每一次更換包紮都是件大工程，因為狗狗必須麻醉，以免在拆包紮時的不適感讓狗狗反抗或縮手了，一點點的移動到皮瓣都會導致皮瓣壞死而失敗，而我們自己也必須穿上手術衣及手術帽，使用無菌的包紮材料。可以看到照片裡一次一次的紀錄(day4為手術後第4天，以此類推)，游離皮瓣逐漸地貼附在手腕上，與手腕融為一體。
►術後第21天，皮瓣已經完全活下來了，上面的毛囊都在長毛中，代表著皮瓣移植手術已經完全成功。皮瓣的上下兩端各有約1公分寬的發黑處，那是因為我們在製作皮瓣時，本來就會做得比所需要的大小更大一點點，所以這兩區的壞死是正常的，等它們自己脫落即可。這張照片，怎麼看都是一張很噁心的照片吧，但對我來說卻是很令人感動的照片，因為只有自己才知道：為了這張照片，我們大家費了多少的苦心。
後記：
這一次我們面對的是狗狗手腕關節上的惡性周邊神經鞘瘤，
腫瘤很大，已經突破皮膚層了，讓狗狗的手持續因為破掉的傷口而流血，要把腫瘤切除，但又希望切得乾淨，所以和家人討論過後，我們決定以游離皮瓣移植的方式來完成腫瘤切除後傷口的關閉。
游離皮瓣的手術過程需要3組人員，一組人負責腫瘤的切除及止血，一組人負責皮瓣的取樣和製作，第三組人員負責監控麻醉，我們外科團隊有默契的配合著，在2個小時左右完成手術。手術後狗狗在醫院內住了一晚，給予靜脈輸液和止痛藥，恢復良好，當天晚上大吃特吃一番後，睡了一個舒服的覺，第二天就回家了。
游離皮瓣手術後，每4天就要鎮靜換一次包紮，以免傷口感染，對家長和狗狗和我來說，都是勞心又勞力的事，每次拆開包紮的當下，心情都很緊張，深怕細心呵護的皮瓣感染或壞死了。
目前為止已經術後第21天了，一次一次看著皮瓣越長越好，而且病理報告顯示腫瘤有被切乾淨，心裡感到欣慰又踏實
孩子，就快可以不用回診了，我們再一起努力一下啦。
►術後第40天的皮瓣，非常健康，狗狗也能夠正常的使用這隻腳腳，等到兩三個月後毛就會長出來囉。
案例3：手肘的血管周圍壁腫瘤
這孩子在手肘長了一顆桌球大小的團塊，採樣後的結果是惡性肉瘤。
體表的惡性腫瘤中，我最不喜歡的位置之一就是手肘，因為要大範圍切除並不是很容易，一旦沒切乾淨，復發後會更難處理。
「這腫瘤不好切，我們會按照3公分的邊界切，如果切完後的病理報告顯示沒切乾淨，而腫瘤的分級又高的話，復發後的下一步可能得考慮截肢...」
家人聽到我這樣講就開始哭了，我遞過面紙，然後繼續講我的。
我表面上冷靜，心裡可能比家人還緊張、焦慮，
「家人從很遠的地方來就診」
「腫瘤很惡性、很難切除」
「病患年紀很大了」
都是我焦慮的來源，就算我這個位置的腫瘤已經切過很多次了，每次都還是會有種未知的恐懼。
我常常得跟自己說「她/他得這個病不是你造成的」，用這句不知從哪看到的話，來緩解自己的緊張，但又很容易把信任自己的家長、眼前受苦的毛孩，當作自己人來看待，我感覺獸醫這個職業，就是會不自覺的投入情感。
至於如何在手術前盡可能的減少未知的恐懼，就是靠下班不斷複習曾做過的類似的手術，以及瀏覽新的文獻。手術當天，我會想像我已經讀完十年份的考古題，上場考試只是把自己會的寫出來而已。
手術當天，我在家人面前為毛孩打入肌肉注射的前導麻醉藥，等他慢慢睡著後，我跟家人說：「我們要起飛了」
（因為我曾跟家人說：可以把手術過程想像成一趟飛行，起飛和降落最危險）
家人們回我：「希望順利降落」
最後，飛行順利降落，傷口康復的過程也算順利，在術後第10天左右，病理報告出來了，我請家人一起來看。
點開檔案的剎那，我好像可以聽到她們緊張的心跳，當我告知「病理報告顯示，腫瘤有切乾淨，而且是grade 1（惡性程度最低），代表復發率和轉移率都最低」時，家人在診間高興到不行。
我表面上冷靜，心裡可能比她們還開心。
►我們沿手肘團塊的週圍劃定3公分的邊界，也同時畫好預計要製作皮瓣的區域，準備切除團塊。
►團塊周圍大範圍切除，團塊底部則切除一層肌膜和中等程度的肌肉。
►以胸外側軸向皮瓣，順利關閉傷口。毛孩住院2天後出院。
►術後4天，縫合區域發炎水腫，連帶影響到毛孩的精神和食慾。
►術後10天，縫線區域的發炎已消退，該前肢的運動功能正常。為求謹慎，我還是嚴格要求家人盡量讓狗待在室內，少做室外的劇烈運動，因為手肘關節是很難癒合的區域。 但這孩子可是哈士奇呀，不能運動讓他很不快樂，連帶食慾也不好了。 「再忍一下就好了」我對家人們說。
►毛被剃成這樣好可愛。
►術後一個月，傷口完全癒合，縫線在術後第20天左右拆完，皮膚也慢慢的長出毛來了。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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