狗狗的淋巴癌：化療效果怎麼看？一定要化療嗎？
作者：黃俊元 獸醫師
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病歷紀錄1：化療結束後的生活
「QOL」，Quality of Life，也就是我們時常聽到的「生活品質」，不論在人還是狗狗貓貓，都是我們在對抗癌症時最重要的目標。
這孩子在2020年2月時，因為反覆發燒、食慾及精神下降、以及找不到病因而前來就診。
還記得那時我小孩剛出生，正陪著太太待在月子中心，我的帥老闆毛哥，一通電話，就把毛孩託付給我。
我們花了3天的時間穩定住她的身體狀況，並且確診了造成她如此不舒服的原因為「多中心型淋巴癌」，此時的腫瘤已進展到最後1期。從那時候起開始了化療的日子，中途也是有時風雨有時晴，並不總是一帆風順的，但在狗狗自己的努力，媽媽的用心照顧，以及我們醫病之間的信賴關係下，毛孩也是快快樂樂的陪伴著家人。
開始化療後，我們很快就面臨了第一個難關：淋巴癌的腫瘤細胞在導入療程開始的3個月後，逐漸對原本的化療藥物產生了抗藥性，我們只好捨棄一般來說最有效的威斯康新療法，改成DMAC救援療法，幸運的是，一路做下去我們發現，腫瘤對化療的反應都很好。
在做了7個月的救援療法後，腫瘤都沒有復發的跡象，再加上長期的化療藥物影響，使得毛孩的血小板逐漸低落，再加上逐漸顯現的慢性腎病，我們在2021年6月暫停了化療。
從淋巴癌確診一直到今天，已經過了22個月，快進入2022年了，都還沒有復發。有可能真的痊癒了，也可能腫瘤只是在等待復發的時機，雖然有點忐忑，但能夠在確診第5期淋巴癌後，還能向老天借來這麼多時間(也有著良好的生活品質)，我已經感到很開心。不僅和毛孩有了革命情感，和家人也是。
有句名言是「Cure sometimes, treat often, comfort always.」
意思是我們只有在一些時候能夠治癒疾病，我們時常只能嘗試治療，但我們總是要讓病患或家人感到安慰。
我們在面對末期的高惡性淋巴癌，不奢求能夠痊癒，只希望我們所做的所有醫療，能夠幫助毛孩在最後一段路，陪在家人身邊，也過的舒服一點。
前言：
這個整理是一篇臨床文獻的摘要, 是我針對「 Response evaluation criteria for peripheral nodal lymphoma in dogs (v1.0)– a veterinary cooperative oncology group (VCOG) consensus document (評估狗的多中心型淋巴癌的反應判讀標準)」這篇非常重要的期刊所做的整理.
文獻的受眾是腫瘤科的獸醫師, 所以毛孩的家長若沒辦法看得很懂也沒關係, 最重要是結論.
狗狗的淋巴癌最常見的類型, 就是以全身淋巴結都異常腫大為特徵的「多中心型淋巴癌」. 而多中心型淋巴癌的治療方式是以各種不同的化療療程為主, 該怎麼在化療進行的過程中, 評估這個療程對淋巴癌有沒有真正起作用呢? 這篇文獻有非常詳細的解說.
第一節：淋巴結大小的評估
罹患淋巴癌的狗狗的體表淋巴結會因癌症的關係而比健康時腫大, 在每一次的門診, 獸醫師需要測量每一個體表淋巴結的大小並詳細的紀錄, 因為這看似簡單的步驟, 卻是隨著療程持續能夠判斷化療有沒有效的最重要依據.
1. 在人類醫學, 10mm是一個可測量的結節/病灶的最小尺寸. 所以在淋巴癌的狗狗, 我們也選擇10mm為最小的可測量的結節/病灶.
為什麼要選定20mm這個數字呢? 因為100隻淋巴癌的狗中, 有98隻狗在治療前至少會有一個淋巴結大於20mm, 只有2隻狗沒有任何淋巴結大於20mm. 所以要遇到一隻淋巴癌的狗在治療前的沒有任何淋巴結是大於20mm是極少見的.
3. 在評估淋巴結大小時, 建議使用以毫米為單位的最長直徑(longest diameter)作為單一淋巴結的測量, 並將所有目標病灶的最長直徑, 得到一個總和.
利用淋巴結的體積來評估化療的反應, 不會比利用最長直徑更準確, 只會更複雜.
第二節：目標病灶(target lesions)是什麼?
1. 在診斷淋巴癌的當下(也就是開始化療前), 就要選定1到5個腫大的, 大於20mm的體表淋巴結當作目標病灶. 接著在每一次化療日和追蹤日都要測量尺寸(最長直徑)並記錄.
2. 而所有目標病灶的最長直徑相加, 稱為最長直徑的總和(sum longest diameter), 也要算出來並記錄.
3. 第一次就診時, 獸醫師就要收集好「治療前的基礎資料」(pretreatment baseline data):
以下是我自己的紀錄步驟, 我會一步步畫在圖上
1. 狗的體表淋巴結共5對, 紀錄全部的淋巴結, 註明位置和大小
2. 先定義出這些淋巴結有哪些是屬於正常, 哪些是屬於有腫瘤侵犯的異常淋巴結
3. 選定1-5個比較大也容易摸到的淋巴結(一定要大於20mm)當作目標病灶
4. 選完目標病灶後, 其他大於10mm的異常淋巴結就要紀錄為「可測量的非目標病灶」(measurable non-target lesions)
5. 其他小於10mm的異常淋巴結, 則紀錄為「不可測量的非目標病灶」(non-measurable non-target lesions)
6. 做完血液生化檢查, 放射線學檢查和超音波後才發現的異常, 都屬於「不可測量的非目標病灶」, 也要紀錄, 並寫上位置, 種類, 數量, 大小
例如: 高血鈣, 貧血, 血液抹片看到癌細胞, 肺實質有非結構性間質樣影徵(unstructured interstitial pattern), 胸水, 肝/脾質地異常, 腹水, 神經症狀
►此圖為紀錄的範例.
開始化療後的測量(在化療日和追蹤日都要記錄):
1. 看著「治療前的基礎資料」去觸診體表淋巴結, 紀錄全部的淋巴結, 註明位置和大小
2. 把這些淋巴結標記上目標病灶, 可測量的非目標病灶, 不可測量的非目標病灶
2.5. 這些淋巴結中有沒有新發現的病灶(new lesion)? (淋巴結的最長直徑要大於15mm才能判定為新的病灶)
3. 做完血液生化檢查, 放射線學檢查和超音波後才發現的異常, 都屬於「不可測量的非目標病灶」, 也要紀錄, 並寫上位置, 種類, 數量, 大小
3.5. 這些非淋巴結病灶中有沒有新發現的病灶(new lesion)?
如果一個淋巴結變得很小, 但仍可以測量出正確的數值, 就紀錄真實的數值, 小於5mm也沒關係.
5. 「最低點」(nadir)的定義: 在治療開始後的任何時間點, 「目標病灶的總和」最小的時候.
第三節：非目標病灶(non-target lesions)
2. 利用放射線學檢查來測量胸腔和腹腔內的淋巴結, 可能可以幫助持續追蹤非目標病灶, 但不是必要的.
若想要以非目標病灶為主(而不是以目標病灶為主)來給出淋巴癌有明顯的惡化這個診斷, 那非目標病灶一定要有整體程度上嚴重的惡化, 使得就算目標病灶只有「穩定的疾病(stable disease)」, 「部分反應的疾病(partial response)」, 「完全消退的疾病(complete response)」, 整體的腫瘤負擔還是惡化到到需要更換療程的程度.
5. 當1個或多個非目標病灶只有輕微惡化, 但目標病灶並沒有惡化時, 是不能給出淋巴癌有「明顯的惡化」這個診斷的.
7. 在病患沒有可測量的非目標病灶 (也就是沒有大於10mm的非目標淋巴結), 只有不可測量的非目標病灶的前提下:
例如一個病患已經達到「完全消退的疾病(complete response)」, 所有的非目標淋巴結都小於10mm時.
8. 此時就不應只靠觸診體表淋巴結來判斷, 可利用放射線學檢查來確認「不可測量的病灶」的進展所造成的整體腫瘤負擔的增加, 能不能給出淋巴癌有「明顯的惡化」這個診斷? 若有明顯惡化, 就可給「整體惡化的疾病(overall progressive disease)」這個診斷.
第四節：新病灶(new lesion)
1. 此時就當化療過程中發現了與腫瘤有關連的惡性病灶, 此時就是「整體惡化的疾病(overall progressive disease)」.
3. 如果一個新的病灶被檢查出來但是模棱兩可(即<15 mm), 且可能是之前就存在但被忽視的病灶, 此時不用馬上更換化療療程, 而是繼續治療與追蹤, 直到新的病灶越來越明顯, 就能代表淋巴癌真的是「惡化的疾病(progressive disease)」.
第五節：反應的定義
下表是目標病灶的反應評估：
下表是非目標病灶的反應評估：
最後, 下方的表格就是本篇文章最重要的表格, 藉由以上兩個表格的分類, 我們可代入下方表格中, 得到「整體反應(overall response)」.
整體反應指的就是腫瘤對化療的反應, 換句話說, 就是判斷目前的治療的效果好或不好.
如果治療的效果好, 那原本的化療療程就可以繼續進行; 如果治療的效果不好, 那就得更換化療療程了.
第六節：如何追蹤評估?
1. 在狗狗的淋巴癌, 每個化療療程在給藥頻率和總長度上有所不同, 何時是首次追蹤並評估化療反應的時間點? 目前的共識是開始治療後的6週(也就是第42天).
這樣一來, 不論是每3週化療一次的療程, 還是每週化療一次療程, 都可以符合這個時間點, 也能確保有足夠的時間嘗試多種藥物療程(multi-drug protocol)中的所有藥物.
2. 在人類的腫瘤醫學, 80%以上的腫瘤復發都不需要影像學診斷就能發現.
所以, 仔細小心的臨床判斷, 詳細的病史和理學檢查就是監控癌症病患有沒有復發最重要的3個環節.
結論：
不需要昂貴的檢查, 也沒有一蹴可及的魔法, 從這篇文獻可以知道, 要控制好狗狗的淋巴癌, 靠的是這3個步驟層層堆疊:
1. 家長詳細的告知獸醫師狗狗在家裡的狀況
2. 獸醫師於門診時細心的理學檢查
3. 還有仔細的評估腫瘤對治療的反應
就是在罹患多中心型淋巴癌的狗狗中, 讓化療最有效的關鍵.
病歷紀錄2：不用化療的淋巴癌
這位快14歲的孩子，在我們醫院做年度的健康檢查時，發現脾臟的質地很異常，像起司一樣一個洞一個洞的(下圖就是她的脾臟超音波)，我們經由超音波導引細針採樣，診斷為淋巴癌。
這樣的結果對原本只是帶毛孩來做健康檢查的家人，可說是晴天霹靂，我的想法卻不太一樣，因為這樣偶然在脾臟發現的淋巴癌，很有機會是常見的惰性淋巴癌(indolent lymphoma)，是一種相對多中心型淋巴癌(multicentric lymphoma)進展更慢許多的淋巴癌，雖然仍是惡性腫瘤，看預後和存活時間都會比多中心型淋巴癌好很多。
再加上狗狗的精神活動力、食慾都一切正常，全身體內體外的淋巴結也都沒有異常腫大，超音波下其他器官也都沒有問題，所以我們決定手術移除這個異常的脾臟，因為手術後很可能不需要化療，等於光靠手術就有機會擺脫這個惡性腫瘤，這是很值得考慮的事情。
在和家人討論過後，我們決定手術，手術內容為脾臟摘除與腹腔探查。
考量到病患年紀，我們團隊的共識為手術時間越短越好，所以排定由3位外科醫師一起進行，讓脾臟摘除以及腹壁縫合順利地在20分鐘內完成。
下圖可見整個脾臟瀰漫著一顆一顆的突起或斑點，和超音波的影像相符合。
毛孩住院住了2天，等她差不多開始會咬人時，我們就讓她出院了，術後第2週傷口癒合良好，順利地拆線了。
術後10天，病理報告的結果已確定，診斷為mantle cell lymphoma，屬於原發於脾臟的B細胞淋巴癌，預後良好，根據2015年Outcome and Prognostic Factors for Canine Splenic Lymphoma Treated by Splenectomy (1995–2011)這篇研究顯示，手術後一年的存活率有88.9%，這不管對淋巴癌還是對脾臟的惡性腫瘤來說，都是一個非常不錯的數字。
對於mantle cell lymphoma這種惰性淋巴癌，目前的證據顯示手術切除脾臟已足夠，並不需要術後的化療，因為化療並不能幫助延長存活時間，但仍要積極的定期追蹤，因為據統計這種淋巴癌的median disease-free interval為502天(範圍235-1300天)，代表術後一年以後還是有機率腫瘤會復發。
雖然是淋巴癌，但對我來說這個診斷是最好的結果了，今天是手術後一個月，孩子一切都好。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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