狗的乳腺腫瘤：如何把腫瘤切除乾淨？
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
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在這篇文章，我們會仔細介紹狗狗的乳腺腫瘤是怎麼切除的，
會介紹的手術方式是將左右兩側的乳腺組織 (包含全部的乳頭)都一起移除的做法，
而這個手術的詳細名稱叫做「雙側全乳腺切除術」。
只要狗狗的身體狀況許可，我們都會選擇這個手術方式，因為這個做法可以完全移除狗狗身體上的所有乳腺組織，
因為當乳腺組織都被完全地移除後：
在原本診斷是良性的乳腺瘤病患，日後年紀更大的時候，也不可能再長出新的乳腺瘤；
相反的，在原本診斷是惡性的病患，也能最大的減低腫瘤復發和轉移的風險，
以上，就是「雙側全乳腺切除術」的優點。
手術步驟：
首先，我們會用專門的手術記號筆，畫出每個乳頭的位置以及乳腺腫瘤的範圍
(可以看到這個病患的乳腺腫瘤集中在左和右側的第四和第五對乳腺)，
然後沿著各個乳腺畫出要切除邊界範圍，就像下圖，看起來會切很大，不過只要用對方法，就不用擔心縫不起來。
接著就把雙側全乳腺，包含腫瘤及淋巴結都移除，除了切的範圍要夠大之外，切的深度也要夠深，
若乳腺瘤是屬於高度惡性的種類，必要時我們會移除肌膜，甚至是一層腹壁肌肉。
做這個手術的過程中，除了在切皮膚和皮下時無可避免地會造成微血管少量出血外，
最需要注意的出血點就是後淺腹壁動靜脈 (從鼠蹊區域往前側走，負責後排乳腺的血管供應)，若經驗不夠，很容易在此處造成大出血，
所以在鼠蹊區域切除乳腺時要非常小心，一看到這兩條血管，要先好好地把血管結紮好，再繼續處理其他事。
開始縫合：
縫合是件大工程，所以在我們醫院一定是由兩位具有經驗的醫師同時縫合，
一位醫師從前側開始縫，一位醫師從後側縫，
這樣做才能夠把手術時間縮到最短，手術時間短，就代表麻醉時間短，
這樣一來，病患的麻醉風險和術後併發症的機會就能降到最低。
縫合完的樣子如下圖，狗狗整個腹部的皮膚會變得有點緊繃，但皮膚是有很大的彈性的，兩三天後狗狗就適應了。
下圖是手術切除的整對乳腺檢體，我們會將檢體泡進福馬林，
寄給教學單位，寫一份具有公信力的病理報告給家長和我們自己，
病理報告可以告訴我們：
有沒有把腫瘤切乾淨？ 乳腺腫瘤的類型？ 惡性的話，是第幾級 (Grade)？
有了這些資訊，我們就能正確的判斷狗狗在手術後是否需要化療？ 復發的機率多少？ 轉移的機率多少？
病例紀錄1：體型最小的狗狗
這是一隻11歲，母(已絕育)的小朋友，最讓人印象深刻的是；她只有1.3公斤重。
乳腺腫瘤長在她右側最後一個乳頭附近，由於術前的細胞學檢查初步診斷為惡性腫瘤，我們就採取雙側全乳腺切除，以下是病例照片：
1.首先劃定手術邊界
2.謹慎移除乳腺及腫瘤
3.縫合傷口
4.將移除的檢體浸泡福馬林
5.小朋友住院一晚即出院
病例紀錄2：最巨大的腫瘤
這個病例是個12歲的小朋友，女生，2個月前在家附近的動物醫院做過惡性乳腺腫瘤移除手術，不過腫瘤復發的很快，很快就長成這樣驚人的大小。
我們以1.5-2公分的安全邊界來移除這個巨大的腫瘤，而無法以平常方式縫合的區域，我們使用皮瓣來關閉創口，以下是病例照片：
1.復發的惡性乳腺腫瘤已經占據一半以上的腹壁，也讓狗狗長期處在疼痛狀態，緩解疼痛是必須的。
2.手術區域消毒處理後的正面照。
3.手術區域消毒處理後的側面照。
4.大範圍移除乳腺腫瘤後，可見腹壁和左大腿內側有大面積的缺損(defect)，我們以皮瓣來幫助傷口對合。
5.縫合完畢，手術結束(手術中及手術後都會大量沖洗無菌的生理食鹽水來保持手術區域的乾淨程度，所以手術創巾才會看起來濕漉漉的)。
6.小朋友，辛苦了！
病例紀錄3：移除不乾淨的極惡性腫瘤
這個病例是個12歲的毛孩，女生，之前別的醫院做過惡性乳腺腫瘤移除手術，但只移除了腫瘤與鄰近的乳腺，病理報告顯示仍有腫瘤細胞殘留。
由於是乳腺瘤中的最惡性的分級，也就是grade 3，我們決定再開一次刀，盡力看看能不能把腫瘤從身體中完全移除。
手術後我們隨即開始化療，在半年後的今天，腫瘤沒有任何復發或轉移的跡象，狗狗生活品質十分地好。
1.術前可見右側第四乳腺附近仍有上次手術後留下的傷疤，我們預計沿著傷疤外圍2公分的距離，再重新切除一次。
2.按照標準畫上預計切除的範圍：我們決定移除右側全乳腺，以及左側的第3,4,5乳腺。
3.在傷疤的底部，也就是最有可能殘存腫瘤細胞的區域，我們移除大面積的外腹斜肌與肌膜，確保腫瘤細胞不會殘留在身體上。
4.傷口縫合，手術完成。
病例紀錄4：16歲的毛孩，乳腺瘤破裂
從苗栗來到本院的16歲毛孩，乳腺團塊經我們採樣診斷為惡性乳腺瘤，
為她手術的過程，可真讓我們團隊繃緊神經。
我們不會因為毛孩老了，就不替她/他做手術，
但年紀確實使得麻醉風險更高；術後有併發症的可能性更多，
因此，手術前的檢查就顯得特別重要了。
術前的血檢、影像學評估、還有心臟功能評估，會是我們的重點，
然後再基於這些檢查的結果，為毛孩設計專屬的麻醉計畫。
最後才是手術，
對我來說，手術應該要是沒有任何「驚喜」的，
當我們在前一天擬定手術計畫後，我會在腦內排練過手術的每一個步驟：
該從哪裡下刀；哪裡會遇到血管；腫瘤要切多深，
這些步驟細節都應該像音樂會的曲目一樣，
在演奏當天一首一首出現。
這個毛孩在手術前一晚，我就請家人先帶她來住院了，
目的是先開始靜脈輸液，確保手術當下的水和狀態是良好的，
手術過程就像照片紀錄的一樣，沒有特別之處，
唯一需要不斷提醒自己的是：速度要快，別因為完美主義把事情做的過份細膩，
就像撥掉水煮蛋上的蛋殼，有很快撥完的方法，也有仔細一小塊一小塊撥掉的方法，
手術時我可不能過份悠哉，
快點做完才能減少病患的出血；才能減少麻醉時間。
手術後一個小時，16歲的孩子已經清醒了，
我馬上請在手術室外焦急等候的媽媽進來看看她，
這孩子看到是媽媽來了，馬上站起來撒嬌，
看到醫生叔叔則是一副厭世臉，
術後住院一天，確認精神、食慾、手術傷口都好後，
準時出院回家，全家人都來接她出院，
真是良辰吉時、諸事大吉、吉祥如意。
1.術前劃定手術範圍，由於右側乳腺的惡性腫瘤過於龐大，為確保此腫瘤在切除時能夠擁有安全邊界，且切除後傷口能夠順利關閉，我們決定只切右側全乳腺，以及腋窩及淺鼠蹊淋巴結。
2.切除完，準備送檢的乳腺腫瘤檢體。
3.手術完成後2小時，惹人憐愛的毛孩已經清醒能夠站起身了，很難想像她已經16歲。
總結：
以上就是「雙側全乳腺切除術」的手術內容，
其中還會有一些小細節與變化，就要靠手術醫師自身的經驗與技巧，
在我們醫院完成手術的乳腺腫瘤病患中 (專指狗狗)，平均年紀是11-14歲，
可以看出都是年紀有點大的狗狗，
所以除了手術本身的技術外，
手術前仔細的評估好狗狗的心肺功能，肝腎功能，凝血及造血功能；
手術中的麻醉監控，以及手術環境、手術器械的無菌措施；
手術後的病患照顧，
其實也都是非常重要的環節，
而仔細把每個環節都做好，正是我們一直以來的初衷。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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