狗的脾臟腫瘤：4件最重要的小事
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
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這篇文章想要傳達給毛孩家人的，是在我的臨床經驗裡治療過許多脾臟團塊的狗狗後，我認為在面對脾臟腫瘤時需要知道的「4件最重要的小事」。
►我們正在進行脾臟摘除的手術 (splenectomy)。
首先要說的是，在我們醫院最常發現狗狗脾臟有團塊的情況有2種：
情況一：
狗狗因為近期食慾精神明顯下降而前來就診，驗完血後發現貧血，這時候我們就會有警覺了：
如果病患沒有我們眼睛可見的出血點，有沒有可能是腹腔內在出血？
此時掃超音波就可能發現破裂的脾臟團塊和血腹 (hemoperitoneum)。
情況二：
健康檢查發現脾臟團塊：
我們醫院每天都有一個健康檢查的名額，會由醫師仔細地做完該做的檢查(血液學、胸腹腔X光、腹腔超音波)，這也是我們最常發現狗狗脾臟有團塊的時機。
這時候的狗狗通常不會有任何症狀，所以家人平常在照顧上是不可能發現的，這也是健康檢查的重要性所在。
►在超音波下發現脾臟團塊的樣子 (圖片引用自 https://www.animalhospitalmapleorchard.com/splenectomy-dog-remove-spleen/)
接著就來講講在面對脾臟團塊時，我們最需要知道的4個重要觀念：
觀念一： 脾臟的團塊一定是惡性腫瘤嗎？
當發現狗狗的脾臟有團塊時，我們要先知道的是"機率與統計"，因為這兩者會幫助我們思考我們 (獸醫師、家人、狗狗)正在面對甚麼樣的問題，以及如何處理，而不會陷入沒有頭緒的恐懼中。
首先，脾臟團塊 (在沒有其他器官的異常的前提下)，有70%是良性的 (骨髓外造血、結節樣增生、血腫)；有30%是惡性的，所以遇到良性問題的機率其實是很高的。
再來，在惡性的情況中，有60%的機率是最惡名昭彰的血管肉瘤；10%的機率是組織細胞肉瘤 (這腫瘤也是非常惡性)；10%的機率是淋巴癌，其他惡性腫瘤的機率都是很低的。
所以發現脾臟有團塊時，並不是世界末日，跟著信任的獸醫師討論並決定接下來的每一步吧。
觀念二： 脾臟的良性團塊需要處理嗎？
這是一個沒有絕對對錯的問題。
雖然現在我們知道脾臟的團塊有很高的機率只是良性的，而不是惡性腫瘤，但它仍然很有可能持續變大，進而增加破裂的機率，
根據文獻統計，良性的脾臟團塊有56%的機率會破裂，而這樣的破裂會造成大量出血，這個狀況我們稱為血腹 (hemoperitoneum)。
而當狗狗因脾臟團塊破裂造成血腹時，我們就得馬上開刀進行脾臟摘除來止血，避免病患因為失血過多而休克。
所以目前的主流方向是：一旦發現脾臟有任何局部病理性的病灶 (focal pathological splenic lesion)，我們會建議及早介入，也就是細針採樣，接著手術進行脾臟摘除。
►本院每個月平均完成2例脾臟摘除術，此圖可見暗紅色的脾臟長了一顆巨大的團塊，團塊左下方有3個圓形褐色斑塊，這是此團塊曾經破裂造成出血的證據，所以不管團塊是良性還是惡性，我們都建議移除。
►脾臟摘除的手術過程：經驗豐富的外科團隊加上適合的手術器械，可讓手術平均在30分鐘左右完成。
觀念三： 如何知道脾臟的團塊是良性還是惡性？
細針採樣 (fine needle aspirate)的診斷率是不高的，因為常常會伴隨血液汙染，但相較於粗針採樣 (tissue core biopsy)比較高的出血風險，細針採樣仍是我們在發現脾臟團塊時很有用的診斷工具，也是相對安全的。
注意，細針採樣只是"相對"粗診採樣安全，採樣過程也可能造成脾臟團塊出血，所以一定要交給有豐富經驗的獸醫師採樣。
細針採樣的作法是先用超音波掃描到團塊的位置，再將細針經過皮膚、皮下、肌肉層，進入腹腔，在超音波畫面看的到針的情況下，吸取團塊內的細胞。
►超音波導引採樣團塊的過程 (圖片引用自 https://www.vetstream.com/treat/canis/freeform/fine-needle-aspirate-ultrasound-guided)。
結論：當我們發現脾臟團塊後，會先以超音波確認團塊的位置做細針採樣是否安全，確認好就可在鎮靜的情況下採樣；
如果細針採樣有困難，我們通常不會進一步使用粗針採樣，而會建議手術進行脾臟摘除。摘除的脾臟再經由病理切片來確診團塊的良惡性。
觀念四： 脾臟摘除手術前要先為狗狗做好的檢查有哪些？
我們會先為狗狗進行血液學檢查和凝血功能測試，這兩個檢查的目的是在確認病患的身體狀況適不適合手術。
接著需要完成胸腹腔的X光檢查，以及腹腔超音波，必要時甚至要做全身的電腦斷層。
要知道，若影像學檢查下沒有發現任何脾臟團塊以外的異常，只依據影像學來確定脾臟團塊的良惡性是不可能的(要確診只能靠採樣)。
所以這些影像學的檢查主要目的是在確認病患體內 (除了脾臟外)有沒有任何的團塊/異常，以腫瘤學的角度，這個步驟就是在幫病患完成「分期」 (staging)。
「分期」會影響我們是否真的要進行脾臟摘除，舉個最嚴重的例子來說：當脾臟血管肉瘤已經轉移到胸腔時，脾臟摘除已經沒有辦法幫助到病患，這時候我們就不會讓病患多挨這一刀。
結論:
有了以上4個觀念後，我們會知道當遇到脾臟的團塊時，該怎麼面對，而不會因為過度恐懼而做了錯誤的判斷。
病例紀錄:
(1) 脾臟惡性纖維肉瘤治療紀錄：
這個快要15歲的小女生，因為虛弱無力和嘔吐就診。
經過醫師們的仔細檢查後，確認是脾臟團塊破裂，這是個由不得拖延的情況，我們馬上為她進行輸血和脾臟摘除手術。
手術後的脾臟病理報告診斷團塊為「惡性纖維肉瘤」，是一種比血管肉瘤少見很多、也更惡性的腫瘤。
但對於治療，我們沒有停下來，在與爸爸媽媽仔細的討論過後，我們在手術後繼續為這個小朋友開始了化療的療程。
到現在(2020.09.22)已經過了5個月的時間，我們完成了4次化療，小朋友的這段期間的精神食慾、活動力都很好，每天都開開心心的陪伴著愛她的家人，雖然我們面對的是非常惡性的腫瘤，但這樣積極的治療下，小朋友可以擁有如此好的生活品質，正是我們身為腫瘤科獸醫師最欣慰的地方。
►很乖巧的小朋友。
(2) 過於巨大的脾臟團塊：
這個13歲的小男生，在5個月前就在別的醫院發現脾臟有團塊了，但家人遲遲不敢做出手術這個決定，但最近狗狗開始出現食慾下降和嘔吐的症狀，有可能是因為團塊大到開始產生壓迫的關係。
來到我們醫院時，我們仔細的評估了心臟肺臟的功能，重新做了影像學檢查，確認沒有遠端轉移的證據後，和家人討論了手術可能會遇到的各種狀況。
家人在了解了各個環節我們會怎麼處理後，決定交給我們團隊進行手術。
►腹壁切開後，我們首先看到的是巨大的脾臟團塊，還有大量的大網膜組織沾黏在團塊上，我們首先把沾黏的組織從團塊上移除。
►接著結紮供應脾臟的各條血管，就可以順利的移除脾臟和團塊。
►乍看之下非常恐怖的脾臟團塊。
►切除這麼大的團塊之後，狗狗很明顯舒服很多，術後第二天就開始吃吃喝喝了。
病理報告結果出來後，脾臟團塊不是什麼惡性腫瘤，只是良性的血腫(hematoma)而已，這告訴我們：
從脾臟團塊大小去猜測良惡性？不準確。
從脾臟團塊外觀去猜測良惡性？不準確。
確定的診斷還是要以病理切片為準。
很高興我們有順利的替這個小朋友把脾臟團塊切除，不然的話，如果只是個良性的血腫我們卻不處理它，把這個隨時可能爆炸的未爆彈繼續留在病患身體裡面，造成團塊壓迫、病患無法進食；或甚至團塊破裂、大量內出血，那不是太冤枉了嗎？
很高興這個結果是令人欣慰的。
狗狗看得出有點年邁了，家人描述在家裡是吃好睡好，但肚子就是越來越大，前幾天在友院發現可能有個巨大的腹腔團塊在肚子裡。
我第一件事是馬上安排腹腔超音波檢查，超音波下團塊真的很大，跟一顆排球差不多大了，是從脾臟長出來的東西。
血液學有輕度非再生性貧血(PCV 30)，血小板數量是正常的。
我建議儘早安排脾臟摘除，連同那個團塊一起取出。
家人焦急地詢問：「醫生，他那麼老了能手術嗎？」
這個問題可能是在診間裡，我們最常被問到的前三名，所以我想跟大家做個分享，我們的術前檢查流程是這樣的：
1. 對我們而言，不會因為病患的年紀太老就不幫毛孩手術，重要的是病患目前的身體狀況能否承受手術，以及心肺功能適不適合麻醉。
2. 如果病患精神、食慾都還正常，我會接著驗血(CBC、生化指數、凝血功能)，如果有指數的異常，那就盡量矯正到一個安全的範圍內，就可以手術。
像這孩子有輕度貧血，我會與家人溝通：這個手術是個出血程度中等的手術，有可能術後會需要輸血，有兩個做法，一個是直接去買血，手術後如果有需要就輸；另一個做法是手術後頻繁追蹤紅血球指數，有需要再買血來輸，家人毫不猶豫選擇前者，就算血不一定會用到，但至少有備無患。
3. 完成胸腔X光，目的有兩個，第一是確認心臟與肺臟有無異常，第二是確認有無腫瘤轉移的證據。
4. 完成心臟超音波，針對心臟功能做一個最謹慎的評估。
一個上午的檢查後，這孩子都一一通過了，我們就在下午進行手術。
手術過程其實跟拆炸彈有點像，先想辦法把炸彈取出體外(這步驟我們費了一番功夫，因為脾臟團塊實在太大了)，接著一條一條剪斷炸彈的線路(與脾臟連結的血管)，就大功告成了，整個過程基本上費時30-40分鐘。
以腹腔鏡微創來完成脾臟摘除手術，可行還是不可行？
隨著獸醫外科領域的逐年進步，脾臟摘除手術除了傳統的開腹取出脾臟以外，「使用腹腔鏡進行脾臟摘除」這項技術進入了我們的視野，我想藉著這篇文章介紹腹腔鏡脾臟摘除的優缺點，以及本院團隊是如何進行這個手術。
腹腔鏡脾臟摘除和傳統開腹相比，有何優缺點？
腹腔鏡脾臟摘除的病患在手術後的疼痛會比傳統開腹手術少，住院天數也較短。
手術傷口也比開腹手術有較低的感染率(根據研究顯示低了5倍)，傷口本身也有較少的發炎反應。
但腹腔鏡脾臟摘除也不是沒有缺點的，最主要的問題是，手術時間比開腹手術更長。
以上是人經年累月的研究，而這些觀點在狗和貓身上基本上也是成立的。
什麼樣的病患適合以腹腔鏡進行脾臟摘除？
只要毛孩的脾臟團塊尺寸不是太過巨大(直徑最好小於6公分)，而且腹腔內沒有積血或腹水，就是使用腹腔鏡來進行脾臟摘除的合適對象。
為什麼脾臟團塊的尺寸不能太過巨大呢?
因為非常大的脾臟團塊會阻礙腹腔鏡的視線，且使器械操作脾臟的難度提升，最重要的是，過大的脾臟團塊通常更加脆弱，在器械操作的過程中更容易破裂、出血。
腹腔內若有積血或液體的時候，也會阻礙腹腔鏡的視線，而且有積血就代表可能有地方正在出血，我們需要與時間競賽趕緊結束手術，不適合使用腹腔鏡。
腹腔鏡脾臟摘除是如何進行的？
(1) 我們會先在肚臍做出一個鏡頭通道，當作我們在病患肚子裡的眼睛。
在鏡頭通道的前後各做出一個器械通道，當作我們在病患肚子裡的左手和右手。
►本圖節錄自教科書Small Animal Laparoscopy and Thoracoscopy
(2) 接著，我們會從脾臟的尾端開始，一路往脾臟頭端開始結紮血管們。
►我們從脾尾部開始結紮血管
►團隊手術的樣子
►繼續往脾頭部結紮血管
(3) 利用取物袋將結紮完血管的脾臟取出。
►取出脾臟的過程
►被移除的脾臟，可以看到脾尾部有個4x4x4公分的團塊，經過病理醫師診斷，確診為良性的血腫
(4) 關閉傷口前，利用鏡頭再檢查一次腹腔內有無任何出血。
►手術後7天，傷口幾乎癒合，不仔細看其實看不出手術的痕跡
►可愛的孩子已順利康復
最後，腹腔鏡脾臟摘除容易有哪些手術併發症？
任何手術方式都有各自好發的併發症，在腹腔鏡的領域，出血是最常見的併發症，最常發生在放入第一個鏡頭通道時，不小心戳到脾臟；再來是結紮脾臟血管時沒有結紮完全；最後是使用器械操作脾臟時不小心撕裂了脾臟被膜，這都是可能造成出血的原因。
而當腹腔鏡手術進行的不順利，需要「轉成開腹手術」的方式來順利結束手術時，也算另一種併發症類型。最可能會轉成開腹的原因，是脾臟上有大量網膜的沾黏導致器械操作困難；或是濂狀脂肪太多干擾了手術視野。
對於腹腔鏡脾臟摘除，我的想法：
「New is not always better」
腹腔鏡手術雖然新穎，在脾臟摘除的領域不見得全面優於傳統的開腹手術，但它確實擁有一些傳統開腹沒辦法做到的優點。
我們獸醫師該做到的，是在全盤了解一位病患的狀況後，依據獲得的條件來決定出手術的術式，就是對毛孩最大的保障。
參考書籍及文獻：
1. Withrow and MacEwen's small animal clinical oncology, 6th edition
2. Veterinary surgical oncology
3. Incidence of malignancy and outcomes for dogs undergoing splenectomy for incidentally detected nonruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009–2013)
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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