狗的惡性黑色素瘤：口腔黑色素瘤的手術難處
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
這孩子是一隻13歲的臘腸狗，在南港的醫院進行牙周治療時，由機警的醫師發現在上唇有個1公分直徑的黑色團塊，醫師隨即採樣送檢，並在等待病理報告的期間轉診到我所在的醫院。
採樣報告出來，診斷為惡性黑色素瘤，這是個不理想的消息，因為在狗狗，若黑色素瘤長在唇部或口腔，那會是惡性中的惡性，其復發率和轉移率都非常高。
我們隨即進行癌症分期的檢查，確定了胸腔與腹腔都沒有腫瘤轉移的證據後，為她安排了手術。
我們劃定了2.5公分的手術邊界，準備以大範圍及很深的深度移除這個腫瘤。並會同時移除同側的下頷及頸部淋巴結，也就是淋巴結廓清術；最後會在頸部中段做一個小創口，安裝食道餵管，確保孩子在術後可以攝取到穩定的營養，也不會讓食物碎屑汙染傷口。
大範圍切除團塊：我們不僅移除了唇部及2公分正常的皮膚，也移除一部分顏面的肌肉及上頷骨、下頷骨上的口腔黏膜組織。
在手術時要避免使用會產生高熱的設備，以免傷及顏面的神經。
團塊切除完成後，劃定皮瓣邊界，計畫使用面部軸向皮瓣(facial axial pattern flap)來關閉上唇的黏膜面和皮膚缺損，這個皮瓣使用到的血管是口角動脈(angularis oris artery)，下唇的缺損則直接使用下唇的皮膚去和牙齦黏膜對合。
切下的團塊，會連同淋巴結一起送檢教學醫院進行手術邊界的評估。
完成面部軸向皮瓣，關閉了上下唇的黏膜面及皮膚傷口；完成淋巴廓清術；安裝好食道餵管，手術順利結束。
顏面口腔區域的皮瓣手術，因為病患會喝水進食，以及對於嘴巴閉合的幅度習慣，併發症一定比其他位置還多，這我們早有心理準備，其實我在手術前都會和家人溝通好：腫瘤外科的最大原則是「以乾淨的邊界大範圍切除腫瘤」，而不是手術後「傷口關閉的多美」，有些時候，我們往往會害怕切除範圍太大導致傷口關不起來，而在切除時不自覺的越切越保守，但卻忘記了腫瘤沒有切乾淨的後果，絕對是比傷口無法關閉還來得嚴重的。
這是術後第6天的狀況，我請家人每天都前往南港的醫院確認傷口狀況，並以生理食鹽水清洗，每天拍照讓我確認皮瓣癒合的進度。難過的是，皮瓣癒合不佳，且可見末端組織已逐漸壞死發黑，因為有感染的關係，膿樣分泌物也多，整個口腔散發出很不好聞的味道，孩子的精神不太好。我們安排了再一次的手術。
再次手術後的傷口外觀，我們移除了已經壞死的一部分皮瓣，再次縫合下頷的缺口，並決定讓上頷的缺口自行癒合，最後在咬肌的區域放置了引流管。
這樣巨大的傷口，其實很需要放置引流管來引流出滲出液，但因為是惡性腫瘤的移除，我們會擔心殘存的癌細胞會隨著引流管轉移，所以在獸醫腫瘤外科，我們一般會避免放置引流管。
但現在面對這樣癒合不良、感染的傷口，我們判斷引流管有其放置的必要性。
手術後面對各種狀況，我認為最重要的環節有二：
對癒合進度的了解，以及對病患和家人誠實。
說起來簡單，做起來往往會因為各種人為因素而顯得複雜，比如明明該再次手術，卻因為害怕家人的責備，或醫師自己扛不住壓力，而選擇讓傷口繼續擺著。
我只能說，坦然面對自己做的手術傷口癒合不理想，這並不是一件容易的事，但因為做的越多，越能夠知道誠實面對病患、家人、以及自己，其實比其他任何的選擇更加輕鬆，對病患也最好。
術後第14天，可以見到傷口癒合良好，上唇和下唇的缺損部分，都已由健康的肉芽結締組織填滿，這也是為什麼將「腫瘤切乾淨」會比「傷口能夠對合」重要得多，因為只要控制好感染，肉芽小精靈就會每天勤奮的工作，讓傷口缺損順順利利的癒合。
當然，在外觀上就沒辦法做到像「沒動過手術」那樣美觀、自然，但孩子的進食、喝水、吠叫，都是完全沒有問題的，食道餵管也在傷口狀況穩定後順利移除。
這樣的好結果讓我感到欣慰，感謝家人對我們團隊的信任，也很感謝南港的轉診醫師，不僅因為信賴我們而轉診，也每天認真清理傷口的狀況，並且每天與我討論傷口復原的進度。
接下來，等傷口癒合好後，我們就會往下一個療程邁進，也就是使用化療來控制惡性黑色素瘤的擴散，盡可能給予病患和家人更多的時間與生活品質。
可愛的孩子，愛妳的家人會陪著妳一起勇敢，我也會。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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