皮瓣移植、會陰疝氣、直腸腫瘤：我的四川成都行
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
這個12月，我前往四川成都參加軟組織手術培訓認證，內容分別為：
腫瘤外科與皮瓣移植手術
會陰疝氣
大腸及直腸外科
指導老師是三位在歐洲名氣與實力兼具的教授/獸醫師：
Univ. Prof. Dr. Gilles Dupre
Dr. Nikola Katic
Dr. Simona Vincenti
PART1. 腫瘤外科與皮瓣移植手術
►轉位皮瓣(transposition flap)，這是局部皮瓣的一種，也是最常用、最好用的皮瓣，可用來重建大部分腫瘤切除後的缺損。只要算好旋轉點，再算好皮瓣長度，基本上每一個缺損都有8個可以用來做轉位皮瓣的方向。
►鼠蹊皮折皮瓣(inguinal fold flap)和腋窩皮折皮瓣(axillary fold flap)，這兩種是屬於皮折皮瓣(fold flap)，也就是利用狗貓鼠蹊部和腋窩鬆弛的皮膚來重建大腿、胸壁、腹壁、前臂的大面積缺損。
這類皮瓣的做法在教科書和期刊裡都有，我也使用過幾次，但透過老師仔細的講解，讓我恍然大悟，很多原本零散、硬記的觀念，忽然間被整合在一起了，這種突破了障礙的感覺是很棒的。
►後淺表上腹部皮瓣(caudal superficial epigastric flap)，屬於動脈皮瓣，利用供應乳腺的血管來當作皮瓣的支持者，使整條皮瓣都能夠擁有自己的血液供應，也減少皮瓣在手術後壞死的可能，應用在大腿內側甚至到小腿的大面積缺損。
►囊袋皮瓣(pouch flap)，這是一種乍看之下非常嚇人的皮瓣，我在研究所時就知道有這種作法，但是從來不敢嘗試。
這種皮瓣用在四肢最遠端、無法關閉的缺損，簡單來講，就是把前腳或後腳，縫進胸壁或腹壁的皮膚中養傷口，等到胸壁或腹壁的皮膚和腳上的缺損癒合起來後，再把縫線移除。
在人也會使用這種皮瓣。
►皮膚移植(skin graft)一直是最困難的皮膚手術之一，取一塊身體某一處的皮膚，來縫補身體另一處無法縫合的缺損。
老師指導我們取樣皮膚時的精雕細琢，馬上讓我聯想到經驗老到的壽司師傅正熟練的處理他的生魚片。
PART2. 會陰疝氣
會陰疝氣(perineal hernia)是一個身為臨床獸醫師很常遇到的外科疾病，很常遇到，卻很少有人能處理的很好，可以說是這個疾病對我而言最佳的註解。
這個疝氣會讓狗狗(通常是公狗)的屁股後面腫一大包，裡面可以是脂肪，可以是大腸，也可以是膀胱；如果是脂肪倒還好，但若是大腸的話，就會讓狗狗排便困難，若是膀胱的話，就會引起排尿困難。
會陰疝氣會發生，就是因為負責包緊會陰部的肌肉萎縮了，才會讓腹腔內的臟器跑到腹腔外，但肌肉萎縮的根本原因目前還不明。
所以不論狗狗為什麼產生會陰疝氣的，手術就是唯一的做法，靠藥物是沒有任何意義的。
►老師建議使用肌肉瓣和筋膜來加強縫補完的疝氣位置，要成功做好這個手術，熟知每一條肌肉、血管、神經是最重要的；另外，把跑進疝氣內的膀胱和直腸固定在腹腔內，讓它們不要再調皮地掉出來，也是很重要的環節。
老師說：「我做會陰疝氣時，就會思考一個問題，我為什麼不做？
如果把膀胱和直腸固定在腹腔內能夠降低會陰疝氣手術失敗的機率，我為什麼不做？
如果用傳統的方式縫補完疝氣很容易因為肌肉早已萎縮而失敗，我為什麼不多做肌肉瓣？或甚至再多做筋膜瓣呢？」
這樣的思考邏輯，其實可以套用在任何相對複雜的手術上，如果能夠幫助到病患，為什麼不做？很多時候其實只是我們下意識的想躲避困難的事情而已，有時候多做一點，就會離成功近一點。
PART3. 大腸及直腸外科
我們醫院相較於別的醫院，更常在處理直腸或大腸的惡性腫瘤，我認為可能的原因是對臨床症狀的敏感度(通常因為大腸癌來就診的狗狗，臨床症狀會是血便或排便困難)，以及診斷工具的準確度(我們一旦經由臨床症狀和理學檢查懷疑可能是大腸癌的時候，就會第一時間使用大腸鏡去檢查整段大腸到直腸有沒有任何疑似腫塊的突起物)。
而移除大腸及直腸的惡性腫瘤在外科手術上並不是一件容易的事，因為這個位置是一個極度高汙染的區域，術後的併發症例如感染、縫線撕裂、腹腔內出血，就算是在美國的醫院，也是時常在發生。
所以，精進大腸及直腸手術技術和了解各種手術方式的使用時機，可以說是我這次來學習最重要的一個環節。
►本院以Pull-through法來拉出長了腫瘤的直腸和末段大腸。
►已移除的直腸和末段大腸。
►經過我的詢問後，老師教導我也可以利用Dorsal approach法來移除長了腫瘤的直腸和末段大腸。只要保留住外肛門括約肌內側段的直腸，就可以讓手術後排便無法控制的機會降到最低。
了解Dorsal approach法後，心裡的感動真的很難形容。
►Prof. Gilles Dupre是位經驗和技術都爐火純青的腫瘤外科獸醫師，其他的老師都是他的學生。
平時沉穩但不失幽默感，在教學時就非常的嚴格認真。
►在學習外科的過程中，我會希望我能夠仔細了解手術的每一個細節，所以我會非常頻繁地問老師們問題，還因此被老師們取了「Mr. Question」(問題先生)這個綽號。
有一次Prof. Gilles Dupre就很嚴肅地告訴我：「你不該一直重複問我已經講解過的手術步驟，你應該自己嘗試看看，否則你周圍的人會認為你甚麼都不懂，但其實你甚麼都懂了，只是不夠有信心。」
我跟老師說：「我希望自己在學習時能夠保持愚昧(to stay foolish)，所以我得假裝自己是最笨的那一個，每個步驟、每個小細節都要問過你們，如果我假裝我懂了，那就沒有人能夠指導我了。另外，我根本不在乎其他人怎麼看我，因為我就是來學習的。」
Prof. Gilles Dupre說：「我了解你的想法，我有一個好朋友是一位很厲害的外科獸醫師，但她年輕時也是和你一樣，對自己信心不足，甚麼都要問到底，你得試著對自己有多一點信心，因為你是一位很好的外科獸醫師」
這段對話可以說是我學習的寫照，因為在手術時面對的是生命，所以當我遇到問題時，不能欺騙自己我懂了；所以我總是打破砂鍋問到底，把握每一個能和老師們相處的時間，解答我所有的疑問。
不論別人怎麼看我，我得在自己工作的動物醫院為自己的病患負責。
►和我同組的組員，分別是來自馬來西亞的Dr. Goh Hock Aun以及來自印尼的Dr. Narti Daroendio，都是非常好相處的人，我們不僅互相學習，也一起吃飯、散步、了解彼此不同的文化。
►Dr. Nikola Katic非常幽默風趣，在直腸外科的部分他指導我非常非常多，他最怕在吃飯時間遇到我，因為我總是有問題想問他。
「你應該告訴你媽媽，說你改名了，現在叫做Mr. Question！」
「你太愛問問題了，我敢跟你打賭，你的小孩出生後也一定會一直問你問題！」他說。
►和Prof. Gilles Dupre以及Dr. Nikola Katic自拍。
成都生活心得：
我上課的位置是在成都較外環的地區，離地鐵站也很遠，再加上我除了上課時間以外，幾乎都在飯店房間內複習上完的課程，然後預習明天的課程，所以我的成都遊記絕對和別人的遊記很不一樣。
►每到晚上，就會有各式攤車停在大馬路旁，攤車主人會開始叫賣水果、烤玉米番薯、蔥油餅和煎蛋。
►我在成都的第一個晚餐，過橋米線，13塊人民幣，其實蠻好吃的。
►我這區的馬路都超大條，跟美國的路差不多，公車和汽車會守交通規則；摩托車和三輪車則比較少守交通規則。
►我有點吃不慣成都的火鍋，幾乎都是辣的，所以飯店樓下的漢堡王變成我在成都最常吃的晚餐。但這邊都叫「華堡」為「皇堡」，而且很多人習慣在室內直接抽起菸來，所以我幾乎都是外帶。
►唯一有趣的行程，就是一起去熊貓基地看熊貓了！我們6點就出發了，因為聽說熊貓在早晨時最活躍，過了早上10點以後就會躲起來睡覺了。
►熊貓們互相堆疊好可愛。
►熊貓們的生活就是滾來滾去、吃竹子、睡覺，導覽員說每天可以吃一顆蘋果。
►這一趟旅途收穫真不少！
黃俊元 獸醫師
學經歷：
中興大學獸醫系學士
中興大學獸醫所腫瘤科碩士
台灣獸醫外科專科醫學會會員
中華民國獸醫內科醫學會會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會會員
2016 AOVET瑞士小動物基礎骨折修復 進修
2017 MMP前十字韌帶修復手術 進修
2017 AOVET瑞士小動物進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
2018 台灣大學貓下泌尿道造口手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2018 中興大學腹腔超音波進階教學 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2019 清華大學關懷生命社 講師
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法
癌症病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
Reference：
http://veterinarymedicine.dvm360.com/wound-repair-techniques-transposition-flaps
https://www.vin.com/apputil/content/defaultadv1.aspx?id=5328283&pid=11349&print=1
http://www.animalcancersurgeon.com/reconstruction-distant-flaps
https://www.animalsurgicalcenter.com/conditions/skin-grafts-in-dogs-and-cats/
http://veterinarymedicine.dvm360.com/idea-exchange-perineal-hernia-repair-new-approach
http://veterinarymedicine.dvm360.com/idea-exchange-perineal-hernia-repair-new-approach
留言列表
