狗的骨肉瘤：那椎心刺骨的疼痛
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
什麼是骨肉瘤？
骨肉瘤 (osteosarcoma)，是骨頭最常見的惡性腫瘤，這種腫瘤在人也被稱作骨癌，在獸醫領域我們還是稱作骨肉瘤。
這是一種因為產生骨頭的細胞 (成骨細胞) 和破壞骨頭的細胞 (蝕骨細胞) 異常分裂而產生的腫瘤。
長骨 (在這裡指的是四肢的骨頭) 是最常見的骨肉瘤患病部位，但下頜骨、髖骨或骨盆等也可能出現。
這種腫瘤也可以出現在非骨組織，例如乳腺，脾臟，肝臟和腎臟，此時會稱作骨外骨肉瘤 (extraskeletal osteosarcoma)，但這不是我們今天要討論的重點，
本篇文章主要討論的是狗的長骨 (四肢) 骨肉瘤。
這種腫瘤比較常發生在大型狗，例如黃金獵犬、拉不拉多、德國狼犬、拳師犬、杜賓犬、大丹犬、羅威納犬，都是好發品種。
骨肉瘤有多惡性？
骨肉瘤在狗是種非常非常惡性 (極高侵犯性) 的腫瘤，局部及遠端轉移率皆高。
有文獻證實，在確診為骨肉瘤的那一刻，大約90-95％的狗已出現微轉移 (micrometastasis，指沒有辦法偵測到的轉移)。
所以做好腫瘤的分期 (stage) 也是很重要的，藉由血液學檢查、胸腹腔X光、腹腔超音波、甚至電腦斷層，我們會找出癌細胞可能還散播到哪些位置。
如何診斷骨肉瘤？
大多數患有骨肉瘤的狗會有該肢體的跛行和腫脹，腫瘤區伴隨著劇烈的發炎反應，所以患肢會非常的疼痛。
診斷的第一步是以X光拍攝異常的那隻腳，可能看到的影像異常其實非常多變，最常見的是溶骨性骨病變 (lytic bone lsions，骨頭好像被溶解了的感覺)，
我在這就不一一列舉了，因為只要獸醫師判斷該肢體有腫瘤的疑慮，下一步就是採樣才能確診，X光只能懷疑而無法診斷。
採樣的方式有兩種，細針採樣 (fine needle aspiration) 及骨組織採樣 (bone biopsy)，兩者都最好鎮靜再進行，因為採樣骨頭是很疼痛的，
我通常會先做細針採樣，如果沒能取得具有診斷性的檢體，才會進一步安排骨組織採樣。
該如何治療骨肉瘤？
治療骨肉瘤包含兩個重點：
「舒緩腫瘤造成的疼痛」以及「對抗癌細胞的擴散」。
重點一：如何舒緩腫瘤造成的疼痛？
要知道，骨肉瘤在狗是最疼痛的腫瘤之一，有非常多骨肉瘤的病患是因為受侵犯的骨頭過度疼痛，而使得家人決定讓她們安樂死的。
若能成功的舒緩腫瘤造成的疼痛，不僅能使病患的生活品質上升，也能夠延長病患的時間。
在獸醫領域，我們主要有兩種舒緩疼痛的方法：
「截肢」和「緩和型放射線療法」。
當病患的腫瘤只長在四肢，還沒有轉移到胸腔時，就是最適合截肢的時機；
但是當病患已經因為腫瘤而非常虛弱，或是癌細胞已經轉移到胸腔，或是病患有很嚴重的關節炎時，截肢可能就不是理想的選項，而可以使用「緩和型放射線療法」來舒緩骨肉瘤造成的疼痛。
截肢這個建議，聽起來很驚悚，在我的門診，10位毛孩的家人第一次聽到截肢時，有10位會非常排斥與害怕，這部分不論是在台灣還是在美國都是一樣的；
但經過下面的講解，有5位會在回家思考過後，決定讓我替她們的毛孩進行截肢手術：
1. 截肢幾乎是幫助毛孩止痛的唯一選擇，因為骨肉瘤造成的疼痛是椎心刺骨的痛，而且不像有些疼痛的源頭是時有時無的；
骨肉瘤的疼痛幾乎是無時無刻的，真的有照顧過得到這種腫瘤的毛孩就能夠了解，狗狗會連睡覺到沒辦法睡，吃也無法吃，無時無刻都因為劇烈的疼痛而喘息哀鳴，有時候還會痛到昏厥，是非常讓人不忍的。
而各種止痛藥在骨肉瘤後期，幾乎都是效果極小或甚至無效的。
所以當我們移除了有腫瘤的那個肢體，就能夠100%消除毛孩無時無刻的疼痛了。
2. 失去一隻手或腳，對人而言是很嚴重的事，不僅會因為社會的眼光而感到自卑，還會有很多的工作不能做。
但對毛孩而言，失去一隻手或腳幾乎不會影響她們原本的活動力和生活，她們還是可以跑跑跳跳地玩耍，當然，對體型較大的狗狗而言，手術後可能需要1到2個月的時間慢慢的習慣與復健，但絕大多數的毛孩都適應的非常好。
最重要的，毛孩自己並不會因為少了一隻手或腳而自卑，她們仍會盡她們所能的尋找快樂與陪伴家人，只有家人會需要花些時間來適應毛孩新的樣子。
3. 在毛孩被診斷出骨肉瘤的當下開始，若選擇不接受化療，那平均存活時間就是4-6個月(不論有沒有截肢)，
我們會希望毛孩在這4-6個月是舒舒服服的過，還是無時無刻被腫瘤造成的劇痛影響生活呢？
我想答案應該是舒舒服服的過。
「緩和型放射線療法」只有在病患不適合截肢時才會建議，可以在腫瘤部位給予2-4次的放射線治療來舒緩疼痛以及改善患肢的功能，一次的療程可以維持2-3個月。
但放療不像截肢可以100%緩解病患的疼痛，放療只對75%的病患有舒緩疼痛的效果，對25%的病患是沒有太大幫助的。
重點二：如何對抗癌細胞的擴散？
骨肉瘤是種非常惡性，擴散非常快的腫瘤，通常當腫瘤被確診的當下，有很高的機會它早已轉移到胸腔，而化療(chemotherapy)就是唯一可以對抗癌細胞轉移到胸腔的治療方式。
在化療的過程中，絕大多數的毛孩不會出現太明顯、影響到生活品質的副作用，但化療藥物的選擇與療程，還是需要家人和毛孩的腫瘤科獸醫師討論。
當骨肉瘤的病患只有截肢把腫瘤移除，而沒有術後沒有化療時，平均存活時間為4-6個月，一年內死亡的病患有90%以上，而只有2%的病患能活到第二年。
當骨肉瘤的病患在截肢後有選擇化療，平均存活時間增加到10-12個月，並且有20%的狗狗能活到第二年。
這樣一對比就知道，截肢後若有化療，可以比沒有化療多活將近半年的時間，化療的幫助是十分顯著的。
最重要的提醒：
大多數的時候，在面對這樣惡性的腫瘤，我會建議積極的處理我們面臨的問題，不能拖。
在毛孩身體狀況允許手術的情況下，我通常會建議手術截肢，術後再加上化療，來延長她們擁有良好生活品質的時間，
因為骨肉瘤造成狗狗椎心刺骨的那種痛苦，遇到一次是一輩子忘不掉的。
►因骨肉瘤截肢後的小女生， 還是最愛玩丟撿網球的遊戲。
附錄：
我們醫院的小院貓
兩年前，有位媽媽帶著一隻貓來到我們醫院
這個小男生直腸脫出(脫肛)，還有尿道發育異常的問題
在我們告知手術修復的難度之後
媽媽哭著請我們幫這隻貓安樂死
但我們捨不得，就把貓留下來，當做我們的院貓
媽媽叫他 「金吉」
於是我們也叫他「金吉」
因為先天發育的異常，讓我們無法做尿道造口 的手術
我們只好做了一個人工尿道在腹壁
可以看到他的肚子永遠是潰爛的，而且這個人工的尿道很容易阻塞
金吉也無時無刻要戴著頭套，避免他咬壞人工尿道或把自己舔到流血
但他總是充滿活力，很愛喵喵叫的講話 ，醫院的大家都很愛這個小男生
因為醫院環境複雜，加上他的人工尿道會無時無刻的滴尿，他平常就關在病房裡，沒辦法像一般的貓一樣到處跑來跑去
我心比較軟，會在午休時間把他放出來，讓他走走、跟他玩 ；有時候我看診看到很累，我就睡覺 ，他一個人玩
下班後 的晚上10點11點，我也會把他放出來，讓他在醫院四處活動筋骨
漸漸的，我已經沒辦法區分，金吉這個小男生，是我的病患？還是我的朋友？還是我的家人呢？
他永遠住在我們病房的最裡面
看著其他狗狗貓貓進進出出；只有他一直在裡面
讓我時常掛心著他
助理姐姐們也都非常愛這個小男生
當農曆過年時，醫院會沒有人照顧他，助理姊姊還帶金吉回家過年
但照顧他的快兩年的日子裡
我因為擔心他尿尿不通，擔心他排便困難，變得每天疑神疑鬼又焦慮
也每天都要陪他到半夜十二點才走
放假也不能安心放假，連去國外參與研討會，都要助理錄影，看他每秒滴幾滴尿 (確認尿道通暢)
就好像照顧一個住院病患一樣
只是一般的病患，最多就是照顧2-3個禮拜
我照顧金吉，一顧就超過一年
而且因為他就是我們的院貓，我沒辦法把自己的身分從家人和醫生之間做區隔
所以看他痛苦，我自己也痛苦
最後，在他經歷了7次大大小小的尿道手術和清創手術後
還是沒能給他一個很好的生活品質
我們決定讓辛苦的他安樂死
這是個非常非常艱難的決定，大大的影響了我對安樂死的看法
我們帶著他的遺體去火化，把他葬在樹下
也寫了一些話給他
之後，我把一些金吉的照片掛在牆上
金吉是我的朋友，也是家人
他讓我在這條獸醫之路的開始，就充滿很大的痛苦
我變成一個做事非常非常嚴謹，嚴謹到有點強迫症的獸醫師
但他也讓我成長，給了我很多快樂的時光
有時候書讀累了
或是早上起床
看到他的照片，我會提醒自己必須要保持認真、每天進步
「先再見了金吉
我們大家最疼愛的小院貓
我會將你記在心上的」
Reference：
1.Osteosarcoma in Dogs, Christopher Pinard, DVM
2.Osteosarcoma in Dogs, Wendy Brooks, DVM
黃俊元 獸醫師
學經歷：
中興大學獸醫系學士
中興大學獸醫所腫瘤科碩士
台灣獸醫外科專科醫學會會員
中華民國獸醫內科醫學會會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會會員
2016 AOVET瑞士小動物基礎骨折修復 進修
2017 MMP前十字韌帶修復手術 進修
2017 AOVET瑞士小動物進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
2018 台灣大學貓下泌尿道造口手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2018 中興大學腹腔超音波進階教學 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2019 清華大學關懷生命社 講師
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法
癌症病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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