Coco是一隻15歲的雌性（已絕育）混種貓，體重4.5公斤，個性稍微有點兇兇的。
（為保護毛孩隱私，名字我有修改過。）
病史
這孩子會成為我的病患，是因為家人在幾天前摸到貓貓的右側第二乳頭附近有很多一顆一顆的硬塊，每顆都比白米飯還小，細心的她們很快就決定帶貓來本院就診。
「貓」、「乳頭附近的異常硬塊」，其實不論團塊尺寸，惡性乳腺腫瘤的機率是最高的，但因為貓15歲了、又有心臟病、高血壓、慢性腎病的病史，一定要先有診斷，再行動。
如果採樣報告是惡性的，那就最好規劃手術；但如果報告出來是良性的，我會選擇不去處理它們。
這麼小的團塊們，細針採樣是行不通的，和家人討論後，我們決定讓貓咪鎮靜，然後以皮膚採樣器採樣這個區域，採樣完再以縫線關閉採樣創口，順便當作記號，以免採樣後團塊不好摸到，造成手術難以判定範圍。
照片中就是貓貓採樣完的樣子，可以看到幾針縫線留在身上。
5個工作天後，好不容易等到採樣報告出來，診斷為惡性乳腺癌（Simple carcinoma, tubular type, grade 2）。
這代表我們該行動（安排手術）了。
我們完成了一系列的腫瘤分期檢查，還有心臟超音波，以及血液生化檢查。
在手術前，毛孩的腎指數忽然增加（CREA 2.7；BUN 33），我先將她收進住院，持續給予靜脈輸液，想讓腎指數降下來再手術。
以上採樣、等報告、做檢查、矯正腎指數的過程，家長是勞心又勞力，還沒做手術就先花了不少錢，而且有種問題越來越多的感覺，但我必須說，把每個環節都確定好，對年老的病患而言是非常重要的，有時候就是一個螺絲沒鎖好，就是「平安回家」或「家長悔恨終身」的差別。
身為腫瘤科獸醫師，我面對的幾乎都是這類除了腫瘤外，還有著其他慢性病的老年病患。
我常會與心急如焚（擔心腫瘤轉移，希望趕緊手術）的家長分享我的心態：
「手術前的這些檢查，或是手術前所做的種種努力，都不是故意拖延，因為我比家人更急著想幫毛孩做手術，我比家人更擔心自己的病患的病況惡化，但絕對不能著急，一定要把病患身體狀況穩定住後，才可以順利上（手術）台、順利下台。」
只要溝通時具有同理心與耐心，其實家人都非常能夠理解的。
為什麼會堅持要這孩子：手術前先住院把腎指數降下來呢？
是因為老年的貓貓很容易因為手術或麻醉等重大事件，使得腎臟狀況突然得惡化，有可能手術前CREA是3.0，手術後就變成5.0，而且可能再也降不下來，真的不能不謹慎。
住了3天院，好不容易貓貓的腎指數降到正常範圍了，我們先讓她回家休息一晚，在家人與熟悉的環境中放鬆心情，再回來手術。
手術應該怎麼做
目前的臨床研究皆顯示，完整的單側全乳腺切除（unilateral mastectomy）、或雙側全乳腺切除（ bilateral mastectomy ）就是治療貓的惡性乳腺腫瘤最正確的手術方式。
這樣大範圍的切除顯著的減少手術後的局部復發率，且貓的存活時間最長。
所以，不論長在身上乳腺腫瘤有多大，手術醫師都應該以 以上兩種做法手術。
在這孩子身上，我明白進行雙側全乳腺切除會是最理想的選項，但是可以看到下方照片中：右側第二乳頭區域的腫瘤組織，其實並不是典型的「一顆」團塊，而是瀰漫、散佈的管狀突起，正常與異常的邊界並不清楚。
而且從第一次門診見到腫瘤至今，腫瘤浸潤的區域有明顯的擴散，所以我判斷手術切除時，需要在腫瘤區域下最多工夫，我得在右側第二乳頭的腫瘤區，給它一個最寬的安全邊界，這樣才能完整的移除癌細胞、避免日後的復發。
為達成這個目標，另一側的乳腺就不能同時切除，這樣貓貓腹壁的皮膚會一次被切除掉太多，縫合十分困難，且貓咪術後也會恢復得很辛苦。
把這孩子的年紀（15歲）和慢性腎病的病史考慮進去的話，我希望讓
（1）右側第二乳腺腫瘤復發率最低
（2）盡量讓手術時間縮短，避免麻醉時間過長
（3）術區的縫合張力不要過大，影響貓咪術後的癒合與恢復
我決定手術內容為：單側全乳腺切除（包含淺鼠蹊淋巴結、副腋窩淋巴結切除），會是對毛孩身上的腫瘤、以及毛孩的體況最適當的選擇。
開始手術
1.
畫定右側全乳腺以及腫瘤區域欲切除的範圍。
右側第二乳腺的腫瘤區域，面積約為2 x 2公分，我畫出一個半徑2公分的安全邊界，這個區域將會大範圍的被切除，包含腫瘤下方的胸壁肌肉。
2.
開始切除右側全乳腺和腫瘤。
過程中會在皮下層遭遇到數量眾多的微血管出血，我會逐一止住出血後再往下一區前進，因為貓是特別禁不起出血的物種，我不能接受手術過程中我的病患有大量的出血。
就像照片那樣，切除的過程中（從皮膚、皮下脂肪、一路抵達肌肉層）要幾乎看不到出血。
3.
切除乳腺及腫瘤後的創口。
接下來我會在腫瘤區的正下方，再度移除一層肌肉層，接著關閉肌肉。
4.
關於乳腺腫瘤切除時的淋巴結：
第四乳腺後側的鼠蹊淋巴結已經被學者指出，需要例行的切除，所以在這次手術我們也有完成這個部分。
但腋窩區域的副腋窩淋巴結，目前只被建議在 異常腫大、或是確定有轉移的情況下才需切除。
我自己的經驗裡，如果沒有腫大，那要在手術前以細針採樣方式確認淋巴結有無轉移，是幾乎不可能的事（因為淋巴結非常小）。
但淋巴結就算沒有腫大，也不能保證癌細胞就沒有轉移到那，所以只要情況允許，副腋窩淋巴結我在手術時都會例行的切除（只要我找的到的情況下，因為這個淋巴結真的太小了）。
像這次手術，我就有順利找到淺胸肌和闊背肌之間的副腋窩淋巴結，尺寸約0.7 x 0.3公分，將它切除後送檢。
5.
以不可吸收線關閉乳腺腫瘤切除後的創口，手術順利結束。
術後照顧
手術後，我們將貓貓的傷口包紮起來，每天更換，並確認傷口復原的狀況。
給予靜脈止痛藥物，以及貼上嗎啡貼片，因為良好的止痛，是毛孩快速恢復精神與食慾的基石。
就像照片中那樣，貓貓在手術24小時後，就恢復了原本的活力，眼神明亮明亮的樣子，在籠子內走來走去，看起來很想回家的樣子，食慾也都很穩定（打開籠子還會討摸摸，簡直可愛到一個不行）。
住院2晚後，毛孩就順利出院。
其實看不太出來妳15歲了。
手術前明明很兇，手術後卻開始一直討摸摸，叔叔真猜不透妳，可愛的孩子。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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