Tuna

（為保護病患，此為假名）

基本資料：

狗，米克斯，10歲，公（已絕育），20公斤，體態為5/9分

病史：

Tuna是一位信任我的學姊轉診來的，主訴是「洗牙時偶然發現的口腔惡性黑色素瘤」。

腫瘤位在右側下頷、第二前臼齒的內側，長在舌系帶前緣。

腫瘤外觀呈現柄狀，學姊發現它後，馬上局部切除、送檢病理切片，因而能夠早期確診這個很惡性的腫瘤。

我的任務就是再接再厲，給予惡性腫瘤一個迎頭痛擊，以更大的手術劑量（surgical dose），大範圍切除殘存的腫瘤遺跡，幫助毛孩擺脫黑色素瘤。

在完成麻醉前檢查、腫瘤分期檢查、凝血功能檢查後，我們隨即安排了手術。

手術內容為右側部份下頷切除術（以腫瘤為中心）、下頷淋巴結切除。

下頷切除術（mandibulectomy）對應狗狗的腫瘤位置，大方向分為這6種切除法，因Tuna的腫瘤長在右側第二前臼齒內緣，我將以類似圖C的方式切除腫瘤所在的部份下頷骨。
圖片摘自Fossum's Small Animal Surgery 5th Edition。

這張圖就是將Tuna的嘴巴打開後，可見腫瘤位在戴手套的食指尖端，外觀是一顆球狀不規則黑色團塊。

手術內容：

1. 劃定手術邊界：

惡性黑色素瘤位在右側第二前臼齒內緣，以此為中心畫出一個半徑1.5公分的圓。

預計下頷骨欲切除的最前緣為犬齒後側；最後緣為第一臼齒前側，所以這兩顆牙齒也會一併移除。

2. 完成下頷骨外側的軟組織切創：

利用刀片和電刀沿著劃定的黏膜面切創，併用骨膜剝離器去刮除下頷骨表面的肌肉層，直到暴露出欲切除的下頷骨。

由於腫瘤是位於下頷骨內側，所以這個步驟相對容易些。

3. 完成下頷骨內側的軟組織切創：

腫瘤就位於下頷骨內側，所以這個步驟就是整個手術最重要的部分，一定要仔細的沿著劃定的大範圍切除，才可能將腫瘤切除乾淨。

利用電刀和超音波刀往舌系帶下方的舌下黏膜切下去，會切過頦舌肌、頦舌骨肌，也可能會傷到唾液腺，不過這並不影響術後舌頭的運動與吞嚥，也不影響唾液分泌。

確定切除兩層肌肉，深度足夠後，持續往深處去暴露出下頷骨內側面。

4. 鋸斷下頷骨後緣：

將切線設定在第一臼齒前側，使用氣鑽鋸開下頷骨，從背側到腹側，過程中要不斷灑水降溫。

在鋸的過程不要傷害下頷管裡面的大血管（下頷齒槽動靜脈），小心的保留住它們，並好好的結紮。

5. 鋸斷下頷骨前緣：

做法同步驟4.，但是會在中線處抵到下頷骨聯合處，使用鑿子鑿斷聯合處。

完成此步驟後，就可移除下頷骨。

6. 縫合前的準備：

移除齒根已受損的犬齒和第一臼齒，修掉過於銳利的骨頭邊緣，準備縫合腫瘤切除後的創口。

此圖為部分下頷骨切除後的外觀。

7. 關閉創口：

將唇側黏膜下層和舌下肌肉層縫合；再將唇側黏膜和舌下黏膜縫合，即順利關閉創口。

8.

將切除的部份下頷骨連同腫瘤一起送檢病理切片，以確認切除邊界是否沒有癌細胞。

9.

切除同側的下頷淋巴結2顆，送檢病理切片以確認有無被轉移。

術後恢復狀況：

術後我們讓毛孩住院3天，給予強效的止痛與消炎藥。

術後當晚，毛孩非常疼痛與不舒服，第一個晚上覺睡得也不安穩。

到了隔天中午，我們就開始餵食較為軟嫩的肉泥球，毛孩精神與活動力基本上已恢復8成，看到家人來探望非常想回家，家人走後非常不爽，一直哀哀叫著要出院。

術後第3天（出院當天），傷口區域很腫脹，且舌下唾液腺腫脹，可能是術中為了切腫瘤而傷到唾液腺管的關係，但只要不影響呼吸就不用特別處理，傷口乾淨、沒有異常分泌物。

毛孩精神很好，迫不及待要出院；但要自己進食仍有點困難，住院期間都靠我們一口一口餵食。

「嘿嘿，我超想回家的啦。」

術後第6天（回診），家人描述毛孩在家食慾不太好，願意自己吃、但吃得不多，家人尊重毛孩意願，選擇不幫忙餵食。精神正常，手術傷口穩定，已經比出院當天消退一半以上。

我叮嚀家人：如果接下來一兩天食慾仍沒有正常時候的7成，還是要向我們在住院期間一樣一口一口餵食。

「老爸老媽怎麼又帶我回來這個地方，我整個傻眼欸。」

術後第9天（回診），毛孩的食慾已接近正常，都可以自己進食，精神活動力也很好，傷口狀況穩定，已幾乎消腫。

病理報告顯示腫瘤有順利切除乾淨，淋巴結也沒有被轉移。

「哼，醫生叔叔，你又請我爸媽帶我過來是嗎？」

「喂…等等啊！」

「喂喂！老爸你在做啥啦！ 」

「醫生是請你把我的嘴打開（看傷口）沒錯，但沒要你扳這麼開啊！ 」

結語：

部份下頷切除術是一個較為進階的腫瘤外科手術，術者們除了需要具備腫瘤外科與皮瓣關閉的技術外，還需要具備一定程度的骨科和牙科技術。

毛孩口腔內的腫瘤非常難以發現，這次能夠在細心的學姊進行牙週治療時發現團塊、並且及時送檢，真的是很幸運的事；也讓我們能夠在腫瘤尺寸還沒有大到無以復加前，就以足夠的邊界將腫瘤切除乾淨。

因此，我一直都認為家長「每年定期找信任的牙科獸醫師做牙週治療」是很值得的事，不僅可以確保牙週的健康，若真的發現異常團塊，也能及早處理。

在手術過程中，我認為拿捏好邊界（不要因為各種害怕就切得太保守）是最重要的，術前的計畫會是術中不要亂了方寸的關鍵，這種感覺就好像以前參加演講比賽時，如果講稿不熟，上了台就容易忽然腦袋空白，什麼詞都念不出來；但如果在賽前天天背誦講稿，那在台上基本上憑著反射也能持續把內容演講完。

第二重要的細節是止血，不論是口腔黏膜、肌肉、甚至是鋸骨頭時，出血量都是非常豐富的，若想避開每個可能出血的位置，那就要提前知道哪裡有什麼血管，一樣，術前計畫會是避險的指南針。

這孩子的手術順利的完成，目前也恢復得很好了，令人欣慰的是，病理報告顯示腫瘤是有切乾淨的，而且還沒有轉移到淋巴結。

我和家人同樣高興。

黃俊元  獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞  
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今  康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧   
骨科及神經外科

Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。

「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」