關於狗狗截肢(上)：做決定前該知道的事
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
在診間和毛孩家人討論的課題中, 我認為「截肢」可以算作最困難的題目之一. 這篇文獻很久以前就曾讀過, 這個月經歷了幾次自己病患的截肢手術, 又拿出來讀了一次, 同時做了筆記, 希望能幫助到徬徨中的每一位毛孩家長.
讀完這篇文獻後, 我腦內自己浮現的話是: 困難的課題, 更需要理性的分析.
文獻名:
Outcomes of dogs undergoing limb amputation, owner satisfaction with limb amputation procedures, and owner perceptions regarding postsurgical adaptation: 64 cases (2005-2012) (2015)
前言:
▪️ 在獸醫領域, 我們很常建議將截肢作為一個治療選項. 會需要截肢通常是因為腫瘤, 肢體創傷, 神經病變, 感染, 退行性或先天性導致肢體無法使用時.
▪️ 大多數的獸醫師認為狗狗能在截肢後很快適應並恢復行走; 但大多數毛孩的家人並不這麼想, 也不願讓自己的毛孩截肢.
▪️ 就算截肢通常已經是獸醫師在診療的當下能給出的最安全, 最符合成本效益的選項, 家人仍對截肢抱持著各種未知的焦慮.
▪️ 根據之前的研究, 家人對於毛孩進行截肢手術, 最常見的擔憂如下:
毛孩在手術後的外觀
手術後運動能力下降或行動不便
家人自己的內疚感
術後生活品質可能下降
毛孩可能撐不過手術或麻醉
尤其是在骨肉瘤的病患, 家人會因為截肢後毛孩可能仍只剩一些時間而加劇以上的擔憂.
本研究的目標: 評估狗狗截肢後(前肢或後肢)的手術結果, 並評估家人對截肢這個治療選項的滿意度, 以及截肢後狗的適應程度.
本研究的病患:
▪️ 作者共納入64例以手術截掉前肢或後肢的狗. 50%的病患是截前肢; 50%截後肢.
▪️ 64例狗狗中, 體重的中位數是33.3公斤(範圍為2.3到77.2公斤); 體態的中位數是6(範圍為3到9).
*體態的定義為body condition score, 通常簡稱BCS, 分成1到9個量級, 最瘦是1, 最胖是9, 5是適中).
▪️ 其中最多例的品種為拉布拉多14例, 黃金獵犬8例, 米克斯6例, 羅威那5例, 還有其他狗種.
▪️ 我個人認為以上是對台灣的家長最好的資訊之一, 因為來本院就診的狗, 大部分體重都是20公斤以下. 如果這些大狗(不論是體重, 體態, 還是狗種)在截肢後都能擁有好的生活品質, 那中小型狗一定也可以.
▪️ 最常見截肢的原因為:
腫瘤(53例), 包含骨肉瘤, 軟組織肉瘤, 肥大細胞瘤, 軟骨肉瘤
創傷(7例)
感染, 壞死性筋膜炎, 骨折復位失敗, 慢性關節脫臼各1例
▪️ 家人在面對毛孩截肢時最擔憂的原因排序如下(最常見到最少見):
術後生活品質不佳
術後行動能力下降或行動不便
手術費用
術後存活時間可能因腫瘤而減少
不知是否能撐過手術或麻醉
害怕術後照顧複雜
病患年紀
截肢手術後, 毛孩需要住院多久?
▪️ 從手術到出院的中位數時間為3天(範圍為1到17天).
64位家人中有20位(31%)認為他們的毛孩在出院時有疼痛的證據,包括手術部位較敏感, 精神較差, 不願移動.
▪️ 在截肢手術後, 出現併發症的比例為13%(64例中有8例), 其中5例出現手術區域的感染, 3例出現血清腫.
出現併發症的病患在本研究發表前都還活著, 除了一例因骨肉瘤而截肢的病患在術後5個月執行安死術.
截肢手術後, 毛孩需要多少時間才能自己行走?
▪️ 47位家人(73%)表達她們的毛孩在出院時就可以在沒有任何輔助的情況下行走. 而剩下的17例中, 11例在出院一週內願意自己行走; 3例在2週內自己行走; 3例在兩週以後才行走.
▪️ 為了探討為什麼有些狗在出院時就能行走, 有些狗不能, 作者將這2組能走與不能走的病患依據年紀, 體重, 體態來尋找可能的原因, 發現2組間沒有顯著差異.
(出院時就能走的組別其中位數年齡為7.4歲, 體重為33.4公斤, BCS為6. 出院時還不能走的組別中位數年齡為8.1歲, 體重為30公斤, BCS為6.)
也就是說, 年紀, 體重和體態這3個因素, 都不是決定出院時病患能不能自己行走的原因.
狗狗在截肢後的態度與自信心:
64位家人中有58位(91%)認為她們的毛孩的整體態度沒有任何變化, 4位(6%)認為有輕微變化, 2位(3%)認為有很顯著的變化.
62位家人(97%)認為毛孩在接受關愛時的態度沒有任何變化, 1位(2%)認為有增加, 1位(2%)認為有減少.
關於生活品質:
▪️ 56位家人(88%)認為狗狗在截肢後的生活品質有恢復到完全正常或接近正常的程度.
▪️ 50位(78%)認為狗狗在術後適應和恢復的情形超出她們的預期.
▪️ 47位(73%)認為狗狗在娛樂活動上的表現沒有下滑(如游泳, 接飛盤).
上下樓梯呢?
37位(58%)認為狗狗在截肢後上下樓梯的能力沒有改變; 21位(33%)認為有輕微的不便; 5位(8%)認為狗狗上下樓梯的能力顯著下降.
肥胖對截肢手術的影響:
▪️ 本研究發現, 截肢時狗狗的體態及體重, 和術後的生活品質有負相關. 也就是說狗的體態越肥胖, 體重越重, 術後生活品質可能會下降得越多.
▪️ 「肥胖」會是獸醫師評估這個病患是否適合進行截肢手術的一個考量, 但不代表肥胖的病患就不能進行手術.
應該這麼說: 肥胖會是獸醫師和家人討論毛孩在截肢手術後恢復程度的一個很重要的指標.
▪️ 雖然病患肥胖會影響術後的生活品質, 但截肢手術通常是個time-sensitive的治療選項, 不適合拖延, 因此也不適合讓病患先花一段時間先減肥後再手術.
▪️ 作者建議在肥胖的病患, 截肢後要盡量減肥, 以提升術後的生活品質.
狗狗失去前肢, 生活品質是否比失去後肢更差?
▪️ 我們常會有個錯誤觀念, 就是在狗狗貓貓, 截掉前肢會比截後肢更難適應.
▪️ 一般認知中, 狗的體重會有60%分布在兩前肢, 40%分布在兩後肢, 而且我們也認為截掉前肢的狗, 另一個前肢的負擔會很大.
▪️ 所以截前肢在一般的認知中, 病患的恢復較困難, 且生活品質較容易不佳.
▪️ 但本研究指出:
在接受前肢截肢的32例病患中, 7例(22%)在< 1週內達到最佳生活品質, 16例(50%)在< 4週內達到最佳生活品質, 9例(28%)在< 6個月內達到最佳生活品質, 沒有一隻狗的生活品質不理想.這些比例與接受後肢截肢的病例沒有顯著差異(分別為19%, 53%, 19%, 9%).
▪️ 在截前肢和後肢的比較中, 家人並不會感覺截掉前肢的狗, 所需要恢復的時間比較久, 大部分的狗仍然可以進行很多娛樂活動(如游泳).
毛孩會因截肢自卑或憂鬱嗎?
▪️ 擬人化(anthropomorphism)對家人而言, 可能是替她們的毛孩決定是否進行截肢的重要因素.
▪️ 對截肢的人類而言, 除了醫療相關的因素外, 「社會觀感」和「自我情緒的調適」也會是評估術後生活品質的重要因素, 雖然對狗狗而言, 以上兩個因素的影響並不多, 但獸醫師仍該重視這兩個議題並與家人討論, 因為這可能會影響家人的決定.
▪️ 2011 年有篇人的研究, 在討論截肢者的生活品質. 研究指出截肢者的生活品質低於一般人.
而年紀較大的病患, 病患性別為女性, 截肢後的運動能力下降, 截肢後出現幻肢痛, 憂鬱症等因素, 都是讓截肢者的生活品質下降的原因.
▪️ 對狗狗來說, 年齡和性別已被證明與截肢後的生活品質沒有關係.
本研究和之前的研究也顯示, 截肢後狗狗的整體運動能力基本上不會有落差.
患肢痛的部分, 在狗狗目前也沒有相關發生率的研究.
▪️ 在之前的研究中, 截肢後的狗狗, 其個性確實有可能發生變化, 包括出現攻擊性, 焦慮, 對其他玩伴不理不睬; 但在本研究中, 大多數的家人認為她們的狗狗在截肢後的個性沒有變化, 和其他狗狗的互動也沒有影響. 所以作者認為, 截肢後狗狗在個性出現的變化, 或許可能和「截肢」無關, 而是和「手術」有關, 換言之, 經過任何外科手術的狗狗, 其個性都有可能會出現變化.
再一次, 家人會做出同樣選擇嗎?
考量到所有因素(手術後的存活率, 截肢後的適應程度, 術後需要化療與否), 大多數(55/64位[86%])家人表示如果時間倒轉, 她們仍會做出截肢的決定, 4位(6%)表示不再做出截肢的決定, 5位(8%)表示不確定.
本研究能幫上我們什麼?
▪️ 以上所有概念在獸醫領域中都是普遍被認同的, 但是本研究最重要的貢獻是藉由數字和比例來量化這些概念, 使人不會在面臨重大決定時, 陷入盲目的恐懼, 影響了判斷.
▪️ 當在和毛孩的家人溝通截肢手術時, 本研究的內容會是非常有用的工具, 甚至有可能改變家人原本的觀念, 拯救毛孩的生命(因為一些家人會認為安死術比截肢更人道).
結論, 最重要的兩個想法:
(1) 截肢後的生活品質在狗狗通常是良好的.
(2) 太胖的毛孩在截肢後要減肥, 會讓生活品質更好.
關節內藏著壞東西
這孩子因為左後腳跛行, 無法負重, 而前來就診.
已經於別的醫院做過初步的檢查, 也開始吃藥, 有吃藥的時候就比較舒服, 比較敢用這隻腳, 沒吃藥時腳就會隱隱作痛, 讓他常常無法使用這隻腳.
在聽完以上主訴後, 我開始檢查毛孩後腳的每一個關節, 並沒有摸到哪裡有腫脹的團塊. 但確實發現他的左後腳膝關節有稍微比較僵硬, 且運動時會疼痛.
ᐅ我們將毛孩鎮靜拍攝骨關節的x光(沒錯, 骨關節x光在大多時候必須鎮靜), 發現左後腳的膝蓋骨與滑車溝之間, 被一個軟組織團塊頂起來. 這是一個警訊.
ᐅ拿相對正常的右後腳x光來比較, 其實就很清楚了. 左後腳的膝關節是有問題的.
目前假定了有團塊在膝關節內, 但從皮膚是摸不到的, 該怎麼下一步呢?
我們以超音波進行掃描, 確實發現膝蓋骨的下方有個異常的團塊, 團塊邊緣非常不明顯, 質地又不均勻, 坑坑洞洞的, 很可能不是好東西.
在超音波的幫助下, 我們進行了團塊的採樣.
採樣結果出來後, 初步診斷為惡性肉瘤.
長在膝關節的惡性肉瘤, 接下來的治療方向並不是那麼好下決定, 因為最理想的方式很可能只剩截肢.
我請家人們回去討論一下.
幾天後, 得到家人願意手術的意願後, 我們隨即為毛孩安排了截肢手術.
ᐅ因為腫瘤的關係, 我們截肢的範圍會到髖關節, 也就是手術記號筆繪出的區域. 盡量切得越大越好, 如此才能距離腫瘤越遠越好.
ᐅ截肢最重要的是在肌肉間辨認出血管, 像後腿就有股動脈和股靜脈這種超大的血管. 若沒將血管穩妥的紮住, 一旦它沒入肌肉間隙, 會讓失血量更多, 也讓手術更複雜.
ᐅ手術後1個小時, 這孩子就會站起來搖尾巴了, 醫生叔叔看了是蠻感動的. 當然這時候還是要嚴格的限制毛孩的活動, 至少要術後1個月, 我們才會允許毛孩進行一些比較激烈的運動或玩耍.
ᐅ術後7天, 毛孩已經可以跑得飛快(拜託節制點啊>”<). 少了那條被腫瘤侵蝕, 隱隱作痛的腳, 整個表情都不一樣了, 看起來開心很多.
病理報告出來後, 診斷為少見的滑膜細胞肉瘤(synovial cell sarcoma), 這是一種從肌肉或韌帶長出來的腫瘤.
在腫瘤門診, 我期許自己都要幫毛孩早期發現, 早期治療, 回想6月初毛孩第一次來本院就診, 在經過一系列腫瘤分期檢查, 以及麻醉前檢查後, 我們在6月20左右完成了手術, 很高興這勇敢的孩子至今都恢復得很好.
一波三折的惡性腫瘤移除手術
我和這孩子從五月開始結下緣分，當時是一個桌球大的惡性腫瘤長在她的腳踝關節。
ᐅ桌球大的腫瘤長在肢體遠端。
我們在大範圍切除腫瘤的過程中發現腫瘤和阿基里斯腱浸潤在一起，眼看切除乾淨是不太有機會了（因為阿基里斯腱不能被移除），我們決定盡力切除就好，並做了一個小腿轉位皮瓣來關閉傷口。
ᐅ以小腿轉位皮瓣關閉的傷口。
手術後是困難的開始，皮瓣因為張力過大及肢體末梢循環不良而壞死，反覆麻醉清創了兩次後，某個早上這孩子又在跳上沙發時，把阿基里斯腱跳斷了。
那天晚上，我把全部的家人請過來討論下一步，還有以視訊的方式和遠在國外的家人也參與討論，掙扎幾天後，我們選擇截肢。
ᐅ截肢後的第一個晚上，對我來說截肢是個困難的決定，好幾個晚上都在左思右想，「怎麼做最好？」
截肢後故事還沒結束，在術後3天拆除引流管後，截肢後的傷口因感染而化膿，某個午後我看到傷口中段怎麼有一點點膿汁滲出來，拿針頭輕輕一戳，洩洪般的膿就不斷從傷口流出，當下又上手術台清創了一次，並再度裝上引流管，繼續住院。
一波未平一波又起，在一個半夜，這孩子在病房內將頭套掙脫，然後把自己身上的紗布吃進去（好加在最後有吐出來），為了釐清肚子裡面還有沒有紗布，我們又花了兩天的時間進行胃腸道X光及超音波的拍攝，才總算確定肚子裡面沒事。
經過了這動盪的一個月，醫生叔叔好幾個夜晚為了思考怎樣的醫療是對這孩子最好的，輾轉反側不成眠。
今天家人帶妳來拆線了，所有的事件總算圓滿落幕，看著妳依偎在愛妳的家人身旁，輕鬆的跑跑跳跳，醫生叔叔偷偷在遠處的診間，流下一滴男兒淚。
可愛的孩子，希望妳未來都一切順利，雖然對女孩子這樣講挺失禮的，但妳要趕快減肥，截肢後的生活品質才會up up喔，叔叔愛妳。
ᐅ可愛的女孩子，超級黏姐姐的。
ᐅ是個怎麼拍都可愛的孩子。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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