蛋蛋有幾顆？了解狗狗貓貓的隱睪症
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
▶用Miya小公主曬太陽的美照當個開場。
在門診時，很常會遇到家人帶毛孩來諮詢絕育手術。
如果面對的毛孩是公的，我會一邊詢問家長：
「請問他的蛋蛋有幾顆？」
一邊溫柔的觸診毛孩的蛋皮（或學術一點，叫它陰囊）。
這是一個乍聽之下很奇怪的問題，「黃醫師，蛋蛋不都是兩顆嗎？」，家長時常反問我。
事實上這是個非常重要的問題，因為蛋皮內若摸不到兩顆蛋蛋，那就很有可能是隱睪症(cryptorchidism)了。
（※為了文章的順暢，接下來都會將蛋皮稱為陰囊、蛋蛋稱為睪丸。）
先從狗狗說起
隱睪症的定義
隱睪症，就是在毛孩發育過程中，睪丸沒有完成它的移動路徑：一路從腎臟後面降落到陰囊內，所以也稱為「沒有降落的睪丸」。
一個毛孩若有隱睪症，可以是單側發生，也可能是雙側（比較少見）。
隱睪症應該即早發現
當狗狗已滿8週齡，如果我們在他的陰囊內觸診不到兩顆睪丸（只摸到一顆、或連一顆都摸不到），那就要考慮是否可能有隱睪症，因為睪丸不發育(testicular aplasia)是非常罕見的。
如果陰囊內只有一顆睪丸、或沒有睪丸，下一步會怎麼檢查呢？
我們會讓毛孩保持站姿、或是仰躺（必要時甚至需要給予鎮靜藥物），仔細觸診鼠蹊區域，看能不能在鼠蹊的皮下脂肪中摸到隱睪。隱睪常常會比正常睪丸更小，所以觸診起來不是很容易。
當懷疑有在鼠蹊區域摸到隱睪時，會使用超音波進一步確認。
如果陰囊內只有一顆睪丸，我們會需要知道隱睪位於毛孩的左邊或右邊。
用什麼方法確認呢？
我們會將位於陰囊內的正常睪丸溫柔往前推，推到陰囊上方的陰莖根部，過程中、這顆睪丸會自然而然的被推向陰莖幹(penile shaft)的一邊，那我們就可推論隱睪是位於另一邊了。
所以我在做這個檢查時、心裡OS是這樣的：「將蛋皮內的蛋蛋往前推～再推～哦！這顆蛋蛋跑到包皮右邊了，代表隱睪會在左邊～」
確認隱睪位於毛孩的左邊還是右邊，對手術非常重要。
如果在鼠蹊區域觸診不到隱睪，那「隱睪位於肚子裡面」這個警報就該響起（也就是腹腔隱睪）。
談談腹腔隱睪
腹腔隱睪是手術難度最高的隱睪類型，要找到它也不是那麼容易。
我們會讓毛孩仰躺，使用超音波在腎臟到陰囊之間來回掃描，直到掃到隱睪為止。睪丸在超音波下看起來是卵圓形的、質地均勻且粗糙、有一條高回音性的中膈在其中（下方的病例我會分享圖片給大家）。
只要隱睪沒有太嚴重的病變，超音波下的特徵和正常睪丸是相同的。
但若是隱睪在腹腔內已癌變，看起來就不會是正常睪丸的樣子，此時可能會需要採樣來確診。
隱睪需要處理嗎
這裡指的是腹腔隱睪和鼠蹊隱睪。
「隱睪一定要處裡嗎？」，相信這是所有家長的疑問。
關於這點，我們應該談談隱睪會導致哪些問題。
首先，隱睪容易發展成腫瘤，與正常睪丸（位於陰囊內）相比，隱睪變成腫瘤的風險是9.2–13.6倍（非常誇張的數字）。其中賽托利氏細胞瘤(Sertoli cell tumor)和精細胞瘤(seminoma)最常見，這兩種腫瘤都有轉移的風險，前者的轉移率為2.17–10%；後者為6.38–11%。
在我的臨床經驗裡，就遇過很多腹腔隱睪演變成腫瘤的病患，到那個時候不僅需要開創較大的手術（如果腫瘤很大的話），術後還可能需要化療，不可不慎。
再來，隱睪也有較高的機會發生睪丸扭轉(testicular torsion)，這是一個發生了就需要盡快安排手術的急症。
基於以上理由，我認為隱睪必須處理：如果陰囊內沒有摸到兩顆睪丸，那一定要搞清楚睪丸（們）到底身在何處，然後以手術方式移除。
我不會想讓睪丸待在不該待的地方，然後任它癌化。
如何手術
接下來的內容會著重在討論腹腔隱睪如何手術，因為鼠蹊隱睪位於皮下層，手術難度較低。
十年前，我們會以腹正中線切開術或包皮旁切開術(paraprepucial laparotomy)來打開腹壁，然後找到腹腔隱睪、移除它。如今我們面對正常尺寸的隱睪，已經很少這麼做；對於大顆、癌化的隱睾，這個做法仍是很實際的選擇，因為腫瘤尺寸一大、就會讓微創的意義降低。
然而，切開術（切開腹壁）最大的問題不在傷口大小，而在手術視野。
因為正常尺寸的隱睪通常很小、而且位於後腹腔，埋在很深的地方；所以不論哪種切開術，手術視野都非常不理想，除非我們切開腹壁超級大，視野才會改善一些些。
當術者在開腹時就會逐漸明白這個做法的不合理之處，要打開很大的創口，去尋找很小的睪丸，不是說這樣不對，而是應該有更微創的方法。
而且視野不佳就會導致併發症的發生（如同視線不佳會導致交通事故的發生），例如不小心傷到前列腺；傷到輸尿管；傷到尿道。
腹腔鏡手術在這樣的前提下，就變成相對理想的選擇（只要隱睪不要癌化變得太大），因為是把鏡頭和手術器械都放進肚子裡手術，所以兼顧了腹壁較微創的傷口，以及進步頗多的視野。
「微小創口」能減少術後傷口的感染、發炎、及疼痛。
而「視野增加」能增加術者操作時的確定性，不會傷到不該傷的器官、減少併發症的發生。
總結以上，在毛孩的腹腔隱睪，腹腔鏡手術會是我們的首選。
狗狗病例：小二
小二是一隻活潑好動的黃金獵犬，2歲、35公斤、未絕育，前來我們醫院就診的主訴是：陰囊內只有摸到一顆睪丸。
只摸到一顆睪丸，表示另一顆很可能為隱睪。
我們按照前面描述的方法，將正常睪丸往前推，發現它會跑到左邊。
所以隱睪應該位於右邊。
我們首先觸診右側鼠蹊區域，並沒有摸到睪丸，不過這也很正常，因為黃金獵犬很大隻、鼠蹊脂肪也厚、隱睪通常又小，摸不到也不代表沒有，於是接著幫毛孩安排超音波檢查。
超音波下鼠蹊區域沒有發現睪丸；但在腹腔內的右腎後側，我們發現了睪丸的結構（卵圓形的球、質地均勻且粗糙、中間有一條高回音性的中膈），應該就是它了。
這孩子是「單側腹腔隱睪」。
與家人討論過隱睪在日後可能衍伸的問題後，我們很快就排定了手術時間。
手術內容為：「腹腔鏡移除右側腹腔隱睪；同時陰囊前切創移除左側睪丸」（講簡單點就是結紮）。
我們在肚臍附近放好trocar後，就放入鏡頭和手術器械，進去腹腔內尋找那顆隱睪。
一兩分鐘的翻找後，我們在膀胱的旁邊找到了它，正被小腸和腸系膜覆蓋著，舒服地躺在腹腔深處。
撥開小腸和腸系膜後，就可見到隱睪本人，外觀看起來還算正常，不過我們在術後一定會將這顆睪丸送檢病理中心、確定沒有癌化的可能性。
將睪丸提起，以Ligasure燒灼血管叢及精索，接著就可移除它。
▶Ligasure燒灼的過程要注意不要傷到相鄰的器官。
這顆睪丸外觀看起來很正常，我們就經由trocar的孔洞直接移除它；如果隱睪有癌化的可能（透過術前的超音波、採樣、術中外觀來判斷），那在移除的過程最好要使用取物袋（有點類似捕蟲網），以避免睪丸取出的過程中癌細胞掉落。
如果手術中真的找不到隱睪本人，可以沿著睪丸動靜脈從腎臟旁邊找起；也可以先從前列腺找到輸精管，沿著輸精管往前尋找。
隱睪拿出後，我們利用鏡頭確認腹腔內沒有地方出血，接著就輕柔拔出trocar，關閉傷口。
手術心得
我們已經見過太多隱睪變成的腫瘤了，加上黃金獵犬又是好發各種癌症的狗種，所以能在這孩子很年輕時、幫他完成隱睪移除的手術，我覺得非常開心。
看完這個手術過程，大家可能會覺得步驟很簡單、很單純，事實上就是如此，正因為處理過隱睪形成的巨大腫瘤（腫瘤會和周圍的組織有大量的沾粘，甚至會有血管侵犯，手術難度高很多），所以會更珍惜隱睪還沒癌化前、就幫助毛孩將它移除的機會。
年輕時把隱睪早早移除，絕對比老了要冒著麻醉風險、出血風險，來移除巨大、沾黏的睪丸腫瘤好；手術後也不需要銜接化療，隱睪移除了，事件就告一段落。
最後，病理報告出來，顯示這孩子的隱睪完全沒有癌化的跡象，真的是最好的消息了！
貓咪也有隱睪症
在貓，隱睪比狗少見很多，是個很少見的疾病，發生率不到2%。
如果2-4月齡以後我們仍沒有在陰囊內摸到2顆睪丸，就會懷疑隱睪症（我通常會等到4月齡以後）。
造成貓咪隱睪症的原因目前還沒完全明白，但推測很高機率和遺傳與配種有關，最常發生在純種貓，如波斯、喜馬拉雅和布偶貓。
雖然隱睪癌化和扭轉的機率相較於狗都低很多，為了避免這樣的狀況發生，我們還是會建議即早診斷、即早移除睪丸。
貓貓病例：阿喵
阿喵是可愛的英國短毛貓，3歲、3.4公斤、未絕育，主訴是：陰囊內摸不到睪丸。
我們在初診時先確認了睪丸沒有在鼠蹊區域，接著便使用超音波掃描腹腔。
結果兩顆睪丸都在腹腔內，是雙側腹腔隱睪。
和家人溝通過後，我們安排在幾週後為毛孩進行腹腔鏡手術。
手術內容為：「腹腔鏡移除雙側腹腔隱睪」。
我們在腹正中線放置2個trocar後，放入鏡頭與無創夾取器械，先尋找一邊的睪丸。
找到後將睪丸提起，使用ligasure燒灼精索及血管叢。做這個步驟時要非常小心，因為病患的體型很迷你，所以腹腔內空間部會很寬廣，燒灼時一定要確認沒有接觸到腸子或腹壁。
完成一邊後，就接著尋找另一邊的隱睪，以相同的方式處理。
最後，將腹中線的trocar創口以刀片輕柔的擴創，即可取出這兩顆隱睪。
進行腹腔鏡手術時，為了讓腹腔像帳一樣篷撐起來，會在手術期間給予穩定壓力的二氧化碳，當手術完成後，一定要記得將氣體洩掉，就像做完胃鏡要把胃內的氣體都抽乾淨一樣。
術後的傷口，是在腹正中線上兩個1公分左右的洞，以皮內縫合所以不用拆線。貓咪在手術後2個小時便順利回家。
手術心得
腹腔隱睪不論是單側還是雙側，腹腔鏡所需的創口都是一樣的，手術難度也不會因為是雙側而增加，一樣是個相對單純的手術。
結紮睪丸旁邊的精索和血管叢後，視野一定要盯著剛剛切創的位置，屏息等待有沒有出血，不論出血看起來多麼緩慢、多麼微小，都一定要找出來、再結紮一次。
兩週後病理報告出來，這孩子的兩顆隱睪都被診斷為「睪丸萎縮」而不是「癌化」，令人鬆了一口氣。
總結
身為一名腫瘤科獸醫師，我有時在診間會遇到這樣的案例：
「一隻中老齡（7歲以上）的毛孩（以公狗為主）、因為肚子內發現腫瘤前來就診。
家長告訴我：毛孩在年輕時就絕育了，但當時陰囊內只摸到一顆睪丸，所以手術時只拿了那顆。」
聽到這樣的病史，很難不去聯想：這孩子腹腔內的腫瘤，很可能就是隱睪癌變形成的。
如果檢查後真的是這個狀況，我很常感到惋惜。
當初如果有仔細尋找另一顆睪丸身在何處，並把它取出的話，事情就不會進展至此。
但我也明白，這是時代不同所導致的遺憾。
以前的超音波機器畫質可能沒那麼好；動物醫院也不太可能擁有腹腔鏡的設備；而開腹取出隱睪的視野又很差。
種種因素的疊加下，導致診斷困難、手術不易，最終隱睪癌化、造成悲劇。
但現在已經不一樣了，動物醫院的超音波畫質、很多都和人的醫院並駕齊驅；腹腔鏡技術的進步，使得隱睪手術的變數下降很多。
因此，只要家人發現毛孩的陰囊沒有兩顆睪丸（可能只摸到一顆，或兩顆都摸不到），我非常建議一定要找醫師確定是否有隱睪症。
只要確診隱睪症，在毛孩的身體能夠承受麻醉的前提下，隱睪都必須被移除（也必須送檢病理切片）。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
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