腹腔鏡絕育手術：真的有必要嗎？讓我們拋下傷口大小的迷思
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
ᐅ我們正使用腹腔鏡進行絕育手術（螢幕中為被提起並結紮的卵巢）。
這孩子是一隻開放性子宮蓄膿的惡霸犬，2歲、20公斤，她可愛、黏人的個性與外表形成強烈的反差。
根據家人描述，她自從過年期間發情後，陰部分泌物就沒有停止過，已經3週以上了，且分泌物逐漸從血樣液體轉變成膿樣黏稠液體的趨勢，味道越來越重，是一種腥味。
我為她掃了腹腔超音波，超音波可見膀胱背側的子宮體是腫脹、充滿液體的，兩個子宮角卻沒有絲毫腫脹，一路連到卵巢看起來都挺正常的，毛孩的精神、食慾非常好。
我們做完術前評估後，便安排好手術時間。
手術的目標是子宮卵巢摘除（ovariohysterectomy），也就是會把下圖中紅色和藍色的部分都切除。
在和家人討論手術計畫時，我們說好會使用腹腔鏡的方式，將兩側卵巢和近端子宮角（紅色部分）先處理好，然後將它們連同子宮體（藍色部分）一起拉出腹腔後結紮。
ᐅ子宮卵巢摘除（ovariohysterectomy）就是把紅色和藍色的部分都切除。
我們使用腹腔鏡的方式，將兩側卵巢和近端子宮角（紅色部分）處理好，然後將它們連同子宮體（藍色部分）一起拉出腹腔後結紮。
手術過程：
首先我們在狗狗的肚臍上做出一個1公分的洞，放好套管後，就把腹腔鏡的鏡頭放進腹腔，這個鏡頭就是我們的眼，讓我們得以檢查腹腔內的臟器，還有卵巢及子宮的變化。
在第一個套管的後方再做一個1.5公分的洞，放進更大的套管，血管封閉器械就可以放進腹腔，它代表我們的右手。
接著在第一個套管前方輕輕插入一支直徑0.3公分的夾子，當它進入腹腔後，就代表我們的左手。
我們的目標是要完整移除子宮體、子宮角和兩側卵巢。
腹腔鏡準備好後，第一步是找到卵巢和近端子宮角（上圖紅色部分），這也是傳統絕育手術（以下簡稱開腹絕育）最讓我緊張的地方（儘管我早已做過數不清的絕育手術），因為在手術時，我們得用子宮鉤伸進腹腔內去「盲撈」近端子宮角，將其與卵巢撈出腹腔外，才能開始結紮卵巢蒂的血管、以及卵巢懸韌帶。有些時候卵巢懸韌帶會把卵巢繫得緊緊的，我得將手指伸進腹腔深處憑手感把懸韌帶弄斷，卵巢才出得了腹腔。
「盲撈」指的就是：你看不到你正在撈什麼，只能去感覺你正在撈什麼。
這個盲撈的過程，讓我充滿不確定感，尤其是當腹壁的洞開得越小（好讓手術後的傷口越美），我就顯得越「盲」，這個部分也是手術最容易出現問題的地方，譬如子宮鉤伸進去時勾破脾臟、勾破輸尿管、勾破血管，這些併發症都是在此時發生。
不管我做過幾次絕育，都還是會在做這個步驟時擔驚受怕。
當然，使用子宮鉤的經驗越豐富，鉤子進去腹腔的角度、力道、往外撈時鉤到不同臟器的手感，總會開始慢慢有一套自己的心得，但仍然是在盲撈，如果要說有什麼手術是我從小做到大，但要做之前還是會很緊張的，那真的非絕育莫屬。
ᐅ在絕育手術時，我們得用子宮鉤伸進腹腔內去「盲撈」近端子宮角，將其與卵巢撈出腹腔外，才能開始結紮卵巢蒂的血管。有些時候卵巢懸韌帶會把卵巢繫得緊緊的，我得將手指伸進腹腔深處憑手感把懸韌帶弄斷，卵巢才出得了腹腔。
這個過程讓我充滿不確定感，尤其是當腹壁的洞開得越小，我就顯得越「盲」，此時也是最容易出現術中併發症的地方，譬如子宮鉤伸進去時勾破脾臟。
「如果在這個時候我能看得見，那一定會很不一樣。」
此時若以腹腔鏡作為我的眼，就完美的解決了這個問題。
在鏡頭下，我能夠清楚的看到腎臟後方的卵巢，還有與卵巢相連的子宮角，我不需要把它鉤出腹腔才能看到，當然也不需要去撈它，因為它就在那裡。
將代表右手的器械將卵巢固有韌帶提起來，再用代表左手的小夾子夾住它，簡單兩個步驟，就取代了傳統絕育手術的「盲撈」過程，讓我感到非常安心。
接著在腹腔內完成卵巢蒂血管的結紮，也將卵巢懸韌帶和子宮圓韌帶結紮，因為卵巢和子宮角是左右各一，所以我們完成一邊的結紮後，就往相反方向去完成另一邊。
兩邊都結紮完後，可以利用鏡頭確認一下腹腔有沒有哪裡的出血是沒有止住的，這也是開腹絕育做不到的。一旦確定沒有滲血，那整個子宮卵巢摘除最危險的部分就完成了。
毛孩的子宮蓄膿位於子宮體，在處理好兩側卵巢和近端子宮角後，我們就將它們連同子宮體一起拉出腹腔，接著結紮子宮體。
手術就順利完成了。
可愛的孩子在住院兩天後，順利出院。
ᐅ將代表右手的器械將卵巢固有韌帶提起來，再用代表左手的小夾子夾住它，簡單兩個步驟，就取代了傳統絕育手術的「盲撈」過程，讓我感到非常安心。
ᐅ毛孩的子宮蓄膿位於子宮體，在處理好兩側卵巢和近端子宮角後，我們就將它們連同子宮體一起拉出腹腔，接著結紮子宮體，手術就順利完成了。
腹腔鏡絕育是一種選擇
腹腔鏡子宮卵巢摘除，或是腹腔鏡「輔助」子宮卵巢摘除（我們這次的手術就是這個方式）並不是單純的「把絕育如此簡單的事複雜化」，而是為開腹手術中需要使用子宮鉤「撈起」卵巢和子宮角的這個步驟，提供一個不同的選擇。
對我而言，這個步驟就好比有一串鑰匙不小心掉進水溝，如果身處的環境黑漆嗎烏的，我也只好伸手進去盲撈，多撈幾次總是會中的。
但如果手邊就這麼剛好有個手電筒，能夠給我一點光，那我肯定會想用它照照看。
小動物腹腔鏡教科書（Small Animal Laparoscopy and Thoracoscopy）寫到：
在狗或貓，不論什麼年紀、體型、品種，都適合以腹腔鏡做絕育手術。病患的體型不會是腹腔鏡不能使用的理由，但必須注意的是，體型越小的狗貓，其腹腔內的操作空間就越小，腹腔鏡的難度就會提高，也因此會增加手術時間，使得體型小的病患發生低體溫的機率隨之增加，所以一定要非常注意保持手術病患的溫暖；當腹腔鏡不順利時，也要有轉成開腹的準備。
在年長或肥胖的狗貓，其卵巢和子宮會有更豐沛的血液供應，且組織相對年輕時更脆弱。這樣的病患更適合以腹腔鏡進行絕育手術，因為我們能以鏡頭去放大腹腔內的視野，在結紮卵巢蒂的血管們的時候會更安全、也令術者更有信心。
說了那麼多腹腔鏡在絕育上的優勢，有沒有不適合使用腹腔鏡的情況呢？又或者，腹腔鏡絕育有沒有相關併發症呢？答案也是肯定的。
不適合腹腔鏡絕育的病患：
因為腹腔鏡手術需要在腹腔灌入一定量的二氧化碳，所以心肺功能異常，或是有橫膈問題的病患就不適合此種術式。
如果病患的子宮蓄膿不是像本病例一樣，只有子宮體有腫脹蓄膿；而是左右兩邊的子宮角都有膿的話，那也不適合以腹腔鏡的方式手術，因為在操作過程中可能會把組織弄破，使得膿流出來，且因為子宮角過度腫脹的關係，操作空間就會顯得非常狹小，這個時候選擇開腹完成手術才是正解。
談談併發症：
術中最常見的併發症就是不小心戳到內臟（最常是脾臟），其次是戳到膀胱、卵巢蒂撕裂出血、使用能量器械時燙傷腹壁或腸道、二氧化碳漏到皮下。
總結一下：
在人類的醫學發展中，以腹腔鏡的方式進行女性的子宮切除術（hysterectomy）早已是大多時候的首選，就算是在子宮頸癌也是，且腹腔鏡手術的術後併發症更少。
而在獸醫領域則是自2003年第一篇關於腹腔鏡絕育的研究發表後，才開始慢慢形成風氣，但在美國的母狗母貓絕育，大部分還是以開腹的方式完成。
如果腹腔鏡絕育真的那麼好、那麼完美，到了20年後的今天，為什麼絕育手術還是以開腹為主呢？
我認為腹腔鏡的問題有幾個，以下是個人淺見：
一、成本：要利用腹腔鏡完成一個手術，我們不能再靠著刀片、子宮鉤、鑷子、止血鉗打天下，我們得投資昂貴的設備在影像系統、鏡頭、腹腔鏡專屬器械上，所以第一個卡關的肯定就是設備成本。
二、人力：相較於開腹手術只需一位手術醫師；腹腔鏡手術最少都需要兩位醫師、甚至三位，這對一些人力不夠豐沛的醫院是一個很大的挑戰。
三、時間：開腹手術若是由很熟練的醫師進行，從切開腹壁到撈出卵巢到結紮子宮，最快有可能15分鐘就能完成；但對腹腔鏡手術來說，很可能才剛安裝好鏡頭並放進腹腔而已，根本都還沒開始操作，就算做得再熟練，還是快不到哪裡去，因為很多時間是花在讓器械和鏡頭就定位上。
四、傷口大小：這可能是腹腔鏡絕育最容易產生迷思的地方。一般而言，不論在人類醫學還是獸醫，腹腔鏡基本上就代表著「微創」、傷口小、甚至無創，但唯有母狗母貓的絕育是個例外。
因為我們台灣的獸醫師真的太厲害了，在反覆不斷的練習下，就算是開腹絕育，也可以讓傷口僅有1.5到2公分左右，這樣傷口才美觀、家長看了就滿意。
與之相比，腹腔鏡絕育就遜色多了，如果要使用2個套管，那就會有2個大約1公分的傷口；如果要用3個，那就會有3個1公分傷口；如果狗體型比較大，想使用大一點的血管封閉器械，那慘了，至少會在病患的肚子上弄出一個1.5公分、和一個1公分的傷口，我就問開腹絕育how to lose？
所以對我而言，腹腔鏡絕育的優勢並不在於肚子上傷口的大小，而是在於鏡頭的帶領下，術者能夠很輕易地看到卵巢和子宮角，不需要像開腹手術一樣憑著手感去把它們給撈出來，我前面也說過，對我個人而言，「盲撈」這個動作，我就算做了一百例以上，都還是會感到緊張、不適。
「身為一位外科獸醫師，在對任何組織、器官進行處置之前，我總是非常希望自己能夠親眼看著它。」
而開腹的傷口開得越小，我們的視野就會越小，這就是美觀的代價。
結論是，因為以上4個問題（成本、人力、時間、傷口大小） ，讓腹腔鏡絕育在往後也不太可能取代開腹手術。
但不論是以傳統開腹的方式還是以腹腔鏡的方式，其實都只是完成絕育手術的一種手段而已，最重要的還是術者要依照每一位毛孩的狀況，去安排對病患而言最安全的手術步驟。
以我來說，在絕大多數的母貓，我認為以開腹的方式進行絕育就很理想了，不太需要用到腹腔鏡，因為貓的體型小，腹腔鏡的操作空間非常有限，且供應子宮卵巢的血管也不粗，就算是用子宮鉤也很安全。
狗狗的話，15公斤左右的胖狗，或是20公斤以上的中大型狗，我都非常喜歡使用腹腔鏡來進行絕育，因為狗的體型一大，子宮卵巢就躺得深，且子宮卵巢的血管又粗，用子宮鉤就是一個挑戰，我自己覺得會不夠舒適，不夠有把握。
就像我開頭說的：
當一串鑰匙不小心掉進水溝，而我身處的環境又黑漆嗎烏的，如果此時手邊能有個手電筒能給我一點光，那我肯定會想用它照照看。
體型越大的狗，就好比是鑰匙掉進越深的水溝，有了腹腔鏡的幫助，我們找鑰匙才比較有信心。
回到文章標題的提問，以腹腔鏡完成母狗母貓的絕育手術真的有必要嗎？
我認為答案是肯定的，確實有這個必要，但我們必須拋下傷口大小的迷思，因為腹腔鏡絕育的傷口絕對不會比較小，而且腹腔鏡也不是為了這個目的存在的。
是為了安全的找到卵巢而存在的。
只要手術醫師能根據病患狀況去調整，且把自己的手術技巧打磨好，不論是開腹絕育還是腹腔鏡都很熟練時，我認為就沒有孰優孰劣的問題了。
這就是我的想法。
ᐅ如此可愛的小惡霸。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
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「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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