貓的乳腺腫瘤：絕對不能輕忽的邪惡
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
前言：
會用到「邪惡」兩個字呢？
因為貓的乳腺腫瘤幾乎都是極惡性，代表了高復發率以及高轉移率，而良性的乳腺腫瘤則非常非常的少見。
貓乳腺腫瘤的特性：
乳腺腫瘤是貓咪最常見的腫瘤之一，混種短毛貓(Domestic Shorthairs)和暹羅貓(Siamese)有比其他品種更高的發病率。
雖然好發年齡是10到12歲之間，但其實不論幾歲，只要在貓咪的腹部(尤其是靠近乳頭的位置)有摸到硬塊，都應該馬上看醫生。
大多數得到乳腺腫瘤的貓，都是未絕育的母貓(偶爾會在已絕育的母貓看到，而公貓則是非常罕見)，所以在貓咪年輕時絕育(也就是子宮卵巢摘除)是很重要的。
對我而言，貓的乳腺腫瘤是很可怕的一種疾病，可怕的地方在於：有85-90％的腫瘤都是非常惡性的，在組織病理學稱作腺癌(adenocarcinoma)，惡性代表著這種腫瘤細胞很容易轉移到胸腔、肋膜等位置，貓咪會因為「腫瘤佔據肺臟的空間以及惡性胸水的發生」而導致呼吸困難而死亡。
該如何診斷：
在進行任何診斷或治療步驟之前，必須全面評估貓咪的健康狀況。所以我們會進行血液檢查和尿液分析。
胸腔的放射線學檢查(一定要拍3張，左側躺、右側躺、仰躺)一定要做，藉此檢查有沒有肺臟、胸腔內淋巴結、肋膜的轉移。
針對乳腺腫瘤的確診，最理想的情況當然是先以細針採樣(fine-needle aspiration)或組織生檢(tru-cut biopsy)來確認腫瘤的良惡性；但也有一些醫師建議不需採樣，因為在貓，幾乎90%都是惡性，直接手術切除。
►貓惡性乳腺腫瘤的細胞抹片：可以看到腫瘤細胞非常惡行惡狀。
對我而言，採樣仍是必要的，畢竟誤診是很嚴重的事。
在檢查時，我們也會謹慎的觸診腋窩淋巴結和淺鼠蹊淋巴結，必要時也需要以細針採樣確認這兩對鄰近乳腺的淋巴結是否已經被轉移；但不論淋巴結初步評估正不正常，手術時都建議一併把淋巴結拿掉。
經過以上的檢查，就可以在手術前為乳腺腫瘤的貓咪進行分期(staging)了。
分期可以幫助醫生得知這個病患目前的疾病進程，讓我們能夠客觀的擬定治療計畫，例如當確診為最末期(第四期)乳腺瘤的時候，手術切除腫瘤已經無法幫助病患，此時最有幫助的首選反而是化學療法和止痛藥物，我們就不該為貓咪做手術。
►貓惡性乳腺腫瘤的分期是參考人的，在這邊帶大家看看如何分期：
當腫瘤直徑小於2公分，且區域淋巴結沒有被腫瘤細胞轉移，也沒有遠端轉移(例如胸腔)時，就是第一期。
當腫瘤直徑在2到3公分之間，且沒有區域淋巴結和遠端轉移時，就是第二期。
有兩種狀況都屬於第三期：
第一種狀況是當腫瘤直徑在3公分以內，但區域淋巴結有轉移時，就是第三期；
第二種狀況是當腫瘤直徑大於3公分，此時不論區域淋巴結有沒有轉移，都是第三期。
第四期，也就是最末期，是出現遠端轉移時(例如胸腔)，此時不管腫瘤大小，也不管區域淋巴結有沒有被轉移，都屬於最末期。
該如何治療：
手術是貓的乳腺腫瘤中最重要的治療方法，它可以單獨使用，或與化學療法(chemotherapy)併用。
手術內容很單純：單側全乳腺切除(single chain mastectomy, 也就是切除有乳腺腫瘤的那一側全部的乳腺)或者雙側全乳腺切除(double chain mastectomy, 等於切除左側和右側全部的乳腺)；絕對不能只切除腫瘤本身，或是只切除腫瘤附近的乳腺，這是已經過時而且錯誤的做法，因為這種比較保守的切除方式，會導致66%的貓咪在手術後出現局部復發。
而且在切除乳腺的同時，記得要一起把腋窩及淺鼠蹊淋巴結切除。
►原圖是出自《CAT DISSECTION A LABORATORY GUIDE》書中，這是貓咪仰躺的圖片，我畫的8個紅圈代表的是8乳頭(乳腺就在乳頭下方)；4個藍圈分別是位在腋窩的腋窩淋巴結，位在鼠蹊部的淺鼠蹊淋巴結。
黃色的框框表示的就是單側全乳腺切除(single chain mastectomy)的手術範圍；而黃色加綠色框表示的是雙側全乳腺切除(double chain mastectomy)。
乳腺腫瘤的手術內容：
►進行雙側全乳腺切除手術之前，我們會先用手術記號筆畫好需要切除的範圍。
►仔細的切除乳腺及部分腹壁肌肉，確保手術的範圍和深度都要夠大，才能把復發的機率降到最低。
►縫合完畢，手術結束，手術平均需要90分鐘。手術前和手術後止痛若做得好，貓咪不一定需要住院。
►為使手術時間縮短，以減少病患的麻醉時間，我們統一由兩位醫生負責手術，第三位醫生專職麻醉及監控生理指數，因為大部分得到乳腺腫瘤的貓咪都是較年長的，這樣的手術品質才是對病患最安全的。
乳腺腫瘤該切多深？
這個15歲的貓咪因為右側第二乳腺的團塊就診，細針採樣診斷為惡性乳腺癌，我們在嚴密的麻醉監控下，替她完成了階段性的右側全乳腺切除。
當乳腺腫瘤細胞有貼附在肌肉上時，移除適當大小的一層肌肉是防止腫瘤切除不乾淨的必要考量。
本病例因此移除了4x3平方公分的胸壁最外層肌肉，也就是外腹斜肌。
►術前規劃好切除範圍。
►邊移除乳腺，邊計畫好要移除的胸壁肌肉範圍。
►小心的移除一層肌肉。
►縫合肌肉層。
►縫合皮膚，手術結束。辛苦了，小朋友。
在手術後接著使用化學療法(例如使用Doxorubicin, Cyclophosphamide, Carboplatin)已被證實可以延長貓咪的無疾病期(disease-free period)且可顯著的延後胸腔轉移的時間(因為貓乳腺腫瘤非常惡性，就算已經在第一時間以單側或雙側全乳腺切除，日後還是有胸腔轉移的可能性)。
化療通常是在手術結束後4週開始，給予注射藥物5次，每次間隔3週。
最常見的化療副作用為厭食和骨髓抑制(貓咪的抵抗力會在化療期間下降)，在其他輔助藥物的幫助下，我們通常都能將副作用出現的機會降到最低。
►我的病患正在接受乳腺腫瘤手術後的化療，大部分的貓看到醫生叔叔都是這個厭世臉。
貓惡性乳腺腫瘤的預後：
在這裡我們先講解預後(prognosis)的定義：就是醫生在診斷這個疾病的當下，對於這個疾病未來的進展的評估，也就是判斷病患能從這個疾病變好的機會高不高的意思。
對患有惡性乳腺腫瘤的貓咪來說，影響復發機率和存活時間最重要的預後因子(prognostic factors)是：
1. 腫瘤大小
2. 手術的內容
3. 組織病理學的腫瘤分級
腫瘤大小是最重要的預後因子，腫瘤直徑大於3公分的貓咪，存活時間大約4到6個月；直徑為2到3公分的貓咪，存活時間約為2年；直徑小於2 公分的貓，存活時間為3年以上。
手術的內容，指的是有沒有按照標準切除全部的乳腺？還是只有切除部分的乳腺？
而組織病理學的腫瘤分級，則是指腫瘤的惡性程度，這也是為什麼在我們醫院，手術切下來的腫瘤一定會泡在福馬林裡送檢，因為病理醫師會幫助我們確診腫瘤的良惡性，以及最重要的：到底有多惡性？病理醫師會將貓咪的惡性乳腺腫瘤分成3級，第三級最惡性，第一級相對沒那麼惡性(但也還是惡性的)。
醫生的叮嚀：
貓的乳腺腫瘤對我而言，是一個不得不謹慎處理的疾病，絕對不能小看它，要戰勝這個疾病有三個重點：
第一個是要完整並仔細的在手術前就做好腫瘤的分級(staging)，這樣才不會用錯了治療計畫。
第二個是手術一定要大範圍的切除單側或雙側全部的乳腺，並且要同時拿掉該拿的淋巴結，絕對沒有其他手術方式(比如只切除腫瘤本身，或是只切除腫瘤附近的乳腺)。
第三個是用利用腫瘤的組織病理學的惡性程度(也就是分級)，和其他影響預後的因子，來決定手術後是否需要輔助型化療(adjuvant chemotherapy)。
這是一個醫生要比家長積極很多的疾病，因為早期診斷和治療對患有乳腺腫瘤的貓咪至關重要。
病例紀錄 1：15歲的兇猛貓貓
這隻貓貓在2019年3月因左側第三乳腺的團塊就診，採樣後診斷為惡性乳腺瘤，我們切除了左側全乳腺與同側的淋巴結，手術後的病理切片診斷為惡性乳腺瘤第三級，也就是最惡性的級別。
手術後和家人討論後，決定先以積極的追蹤為主，暫不考慮化療。
時間來到2020年8月，家人發現貓左側胸壁位置，也是之前的手術疤痕處，有一個3.0 x 1.7 x 1.4公分的團塊，採樣確診為惡性乳腺瘤，這樣的情況屬於局部復發。在我們確認了胸腔和腹腔沒有腫瘤轉移的證據後，為貓貓安排了第二次手術。
2020年9月，手術日，我們沿團塊邊緣2公分及底部一層筋膜面大範圍切除團塊。
手術一切順利，但因為病理切片下已顯示腫瘤開始沿著血管和淋巴管轉移出去，和家人討論後，決定手術後開始化療。
我們分別在2020年的10月、11月、12月、2021年的1月、3月完成5次化療療程。化療期間貓貓精神食慾一切正常，生活品質良好，沒有出現嘔吐、下痢、厭食等副作用。
在控制腫瘤的同時，也得同時照顧她慢性腎病的部分 (因為貓貓年紀一大就是非常容易有慢性腎病)，所以除了定期追蹤腫瘤有無擴散外，我們也會一併追蹤腎臟相關的數值。
在2021年5月的腫瘤追蹤中，都沒有發現腫瘤復發或轉移的證據，在權衡繼續化療可能對身體 (尤其是腎臟) 會造成的不良影響後，我們和家人的共識是結束化療療程，讓貓貓在家快樂生活，照顧好腎臟。
以上就是當貓貓不幸罹患惡性乳腺腫瘤後，她們需要接受的治療處置，以及家人所需要付出的照顧，這其中包含了很多和我們獸醫師的持續不斷的溝通與對醫療的妥協，貓貓需不需要繼續化療？之後腫瘤有沒有可能還是會轉移？
這可能都得先盡了最大的努力後，坦然的接受命運與統計數字的安排，但我認為勇敢的陪伴毛孩，以及家人和獸醫師彼此相互信任，會讓以上這些看似艱難的醫療處置，變得簡單一些。
畢竟我們面對的是最惡性的第三級乳腺瘤，卻能在確診後，讓貓貓和愛她的家人能夠擁有2年以上的相處時間，最重要的是生活品質還很理想，在這部分我感到蠻欣慰的。
病例紀錄 2: 遠道而來的緣分
這個毛孩的家人，好到令我印象深刻，從一開始對手術和化療感到害怕，到現在心態轉變成積極地控制腎臟病，一旦腎指數穩定後還是想繼續化療。
每一次都從很遠的地方開車來新竹，為了貓貓的化療時程，常常在醫院一待就是半天。
這段抗癌旅程中出現的各種波折，對我們都是非常的信任。家人對貓貓的愛我看在眼裡，我們對貓貓的用心家人也看在眼裡，是一段很好的醫病關係。
我會有點想妳的，貓貓，雖然妳很討厭看到我。
PS 貓貓本人目前過的非常好，吃好喝好，不講的話完全看不出來有惡性腫瘤，而且已經14歲了。
病例紀錄 3：階段性雙側全乳腺切除
►這個15歲貓貓因為右側第2乳腺的團塊就診，診斷為惡性乳腺瘤，因為我希望能大範圍切除腫瘤，又希望癒合的過程不要造成貓貓太大的負擔，所以決定先完成右側全乳腺切除。
►切除腫瘤和右側全部的乳腺後的傷口狀況。
►順利對合傷口，手術結束。
►在第一次手術結束後的3個禮拜，家人又在左側第4乳腺區域摸到一個新的團塊，我們謹慎討論後，決定再一次手術，將左側全乳腺連同腫瘤一起切除。圖為第二次手術時劃定的手術切除邊界，可以隱約看到第一次手術的傷疤。
►切除腫瘤和左側全部的乳腺。
►順利對合傷口，手術結束，連同第一次手術，我們完成了階段性雙側全乳腺切除。
►手術結束後第3個禮拜，傷口復原良好，我們把縫線全拆了，貓貓睽違了2個月第一次在沒有頭套的情況下自由自在的理毛，貓貓和媽媽都非常的開心。我們也已經完成第一次的化療，接下來仍會以樂觀但謹慎的心情努力抗癌。
關於貓乳腺腫瘤的更多手術細節，我寫在這篇文章中：
後記：
講了太多太嚴肅的，介紹一下我家的貓星人，她叫Miya，是四年前我剛來到醫院不久，被我們醫院熟識的愛心姊姊從收容所帶回來的貓咪。剛來的時候，Miya因為車禍導致第四第五腰椎錯位所以癱瘓，右後腳也有開放性骨折(後來只好截肢)，還有嚴重的貧血問題，所幸經過快一個月的加護治療，終於她堅持活了下來。我感覺我跟Miya好像很有緣份，就養了她。
►Miya的貓生第一張照片，竟然是PO在當時收容所的網頁上，除了上面寫著「癱瘓、嚴重外傷」外，照片裡她驚恐和不信任人的眼神，還被打上紅色的行為燈號(對人不友善)，真讓人心疼。
她是一隻非常黏我的小女生，我走去哪，她就用她僅剩的可以用的前腳跟著我爬去哪，我睡覺也要陪我睡；我讀書時，一定要把她抱到我旁邊的藍色小椅子上，因為她最喜歡當個小書僮伴讀了，不抱她上椅子她就會哀哀叫。
個性則是被我寵壞了(醫院助理們都說被我寵到壞掉了)，嬌生慣養，不過我覺得還好，小女生就是要嬌嬌的才可愛。
這四年來我照顧著她(或許她也照顧著我)，我和Miya的關係，讓我想到名著《小王子》裡面，狐狸對小王子說的話：「對我來說，你只不過是個小孩，跟其他小孩沒有分別，我不需要你，你也不需要我。我對於你，也只不過是一隻狐狸，跟其他狐狸一模一樣。但是，假如你馴養我，我們就彼此互相需要。你對於我將是世界上唯一的，我對於你也將是世界上唯一的。」
►別再睡啦小書僮，說好的伴讀呢？
►是可愛的小女生。
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
Facebook搜尋「黃俊元獸醫師」，裡面有我獸醫生活的點點滴滴。
「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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