貓的淋巴癌：血液腫瘤中的頭號殺手 (上)
腫瘤科 黃俊元 獸醫師
貓的淋巴癌是一種淋巴系統(lymphatic system)的惡性腫瘤，也是所有貓的惡性腫瘤中，最常被診斷出來的一種。
雖然大部分確診淋巴癌的貓是10到12歲，但其實任何年紀的貓都有可能得到淋巴癌。所以當貓咪生病了，不論甚麼症狀，不論X光或超音波看到甚麼證據，在還沒確診以前，我們都會把淋巴癌放在我們的可能診斷裡面，就知道這種腫瘤有多常見、多惡性了。
貓的淋巴系統是一個複雜的網路，包含了胸腺、脾臟、骨髓、以及腸道的淋巴組織，負責運輸貓咪賴以為生的淋巴液(lymph)到身體的各個角落，以阻止有害病原的擴散。運輸的過程中，淋巴液會經過淋巴結(lymph node)，它們的形狀像豆子一樣，在貓的身體表面、胸腔內、腹腔內都存在著。
這隻可愛的玳瑁是我自己的貓，叫滿滿，我們拿她當作model來告訴大家貓咪在平常最容易觸診到的體表淋巴結的位置，圖中的橘色圓圈就是淋巴結。健康的貓咪在這幾個位置都不太應該被摸到淋巴結的，而在這些位置若摸到異常的團塊，就很有可能是淋巴結腫大了，淋巴結腫大不論原因是否跟腫瘤有關，都是很需要被重視的，所以我非常建議時不時就搓搓揉揉貓咪的這些位置，確認有沒有異常。
淋巴癌的出現會影響整個淋巴系統，包括淋巴結和全身的淋巴細胞。和人的醫學一樣，我們為了評估評估貓咪的預後(prognosis)以及調整治療方式，會將淋巴癌分成以下幾種類型：
當腫瘤細胞集中在貓的淋巴結時，我們稱其為多中心型(multicentric)淋巴癌；當腫瘤細胞集中在胸腔時，稱為縱膈型(mediastinal)淋巴癌；第三種就是在胃腸道發生的消化道型(alimentary)淋巴癌。
在以前，縱膈型和多中心型淋巴癌是最常被診斷出來的，因為它們和貓白血病毒(feline leukemia virus)、貓愛滋病毒(feline immunodeficiency virus)有非常密切的關係，目前大部分的文獻顯示，已經感染這兩種疾病的貓咪，發生淋巴癌的機率是比沒有感染的貓高的。
但經過預防針觀念的普及和飼養習慣的改善，這兩種病毒已經相對少出現了。簡單來說，為自己的貓選擇無佐劑或水溶性佐劑的白血病疫苗，不要讓貓有跑出去接觸流浪貓的機會，就可以大幅降低感染白血病和愛滋病的機會。
現在，最常被診斷的類型是消化道型淋巴癌，有近期的研究顯示，常接觸到二手菸的貓有較高的危險性，所以有養貓的家長們，請盡量少抽菸。
不同類型的淋巴癌所造成的臨床症狀不太一樣，通常可以見到的問題是體重下降、食慾變差、虛弱無力(lethargy)、淋巴結被觸診到腫大。
若懷疑貓有可能得到淋巴癌，我們需要經過一系列的檢查，包含血液學檢查、尿液學檢查、胸腹腔X光以及腹腔超音波，接著進行採樣，不論是細針採樣(fine needle aspiration)還是組織採樣(biopsy)，來診斷或排除這個疾病。
淋巴癌的治療是困難的，因為淋巴癌屬於會全身擴散的血液腫瘤，所以手術切除只在非常少數的狀況下有幫助，例如消化道型的淋巴癌若已經造成阻塞了，我們就會建議手術移除阻塞段的腸道。絕大部分的治療都是採用化學療法﹝chemotherapy，以下簡稱化療﹞的方式，我們會以不同的化療藥物搭配為一個療程，其中，CHOP療程是我們最常使用的，它是L-asparaginase、Doxorubicin、Cyclophosphamide、Vincristine和類固醇的組合。在治療期間一定要仔細地監控貓的紅白血球及肝腎指數，來決定化療藥的劑量與化療間隔，這非常考驗獸醫師的經驗。
化療的目標是殺滅絕大部分的腫瘤細胞，以達到醫學上的”緩解”(remission)。緩解是指所有跟癌症有關的臨床症狀都消失了，而且任何有關淋巴癌的檢驗都呈現正常，貓會快樂的吃吃喝喝，有精神的生活，就像還沒生病前那樣。
文獻顯示，化療後有50-70%的貓能達到完全緩解(complete remission)，但就算是部分緩解(partial remission)的貓，也會感到舒服非常多。
我們可以從幾個指標來預測貓對化療的反應好不好：
發病後多久被診斷出淋巴癌？
淋巴癌主要存在身體哪個位置？
開始化療時貓的狀況多糟糕？
有沒有帶源貓白血或貓愛滋？
這些都是很重要的決定因子。
當貓咪達到完全緩解後，並不一定代表身體裡面的腫瘤細胞完全消失了，腫瘤細胞也有可能潛藏在身體的某處，只是數量太少而難以被偵測到。一段時間過後，這些殘存的細胞又會開始增加與蔓延，導致腫瘤復發(recurrence)，這個時候，我們會更換不同療程的化療藥物，來達到第二次的緩解，效果通常是好的。最終，我們還是會面臨到無藥物可用的情況，因為腫瘤細胞會逐漸的對藥物產生抗性，使得化療療程變得沒有效果。
但是，有一小部分的貓會對藥物反應很好，完全緩解甚至可維持2年或更久，這使我們面對這個疾病時會建議以化療治療，不論是想改善貓咪的生活品質，或是想延長時間，化療這個選項都是值得被期待的。因為診斷出淋巴癌的貓，如果不化療，平均存活時間只剩4週；而有化療的貓則為6-9個月。
最後我們來談一談化療的副作用，化療藥物的給予方式分成注射與口服2種，在貓的淋巴癌，前幾線的用藥都會是注射於靜脈給予，所以貓咪需要定期來醫院就診，這會讓貓容易緊張，我建議可在要帶貓出門前2天，給予有含茶胺酸的營養品，能讓貓緩解緊張的情緒，也能減少貓到院時的緊迫，市面上的產品例如法國維克藥廠的安麗寧(Anxitane S)的適口性就不錯，絕大部分的貓都不排斥。
化療造成貓身體的不舒服通常都是輕微的，因為我們的化療方式和人類醫學不太一樣，是設計來延長貓的生命以及維持一個好的生活品質的，所以，在人化療時會出現的副作用，在貓會比較少也比較輕微。大部分的貓會表現的比化療前還要好，因為淋巴癌的持續侵犯才真正會讓貓非常不舒服
噁心、厭食、骨髓抑制(bone marrow suppression)是比較常見的副作用，化療藥會抑制骨髓的造血功能，但只有1-2%的病患有可能因此而遭受危及生命的感染。我最常被問到的問題是：貓會不會像人一樣大量的掉毛？其實是不會的，但是可愛的鬍子我就不敢擔保了，文獻都說鬍子比較容易掉。
我們要知道貓咪對化療藥的反應大不大，唯一的方式還是只有給予這個藥，有些貓可能真的對化療藥特別敏感，特別容易造成不舒服，我們還是能藉由調整藥物劑量﹝例如降量20%﹞，與給予輔助藥物﹝例如止吐藥、止痛藥、保護胃腸道的藥物﹞，讓貓過得舒舒服服的。在我自己的對於貓咪淋巴癌的治療經驗裡，家人對化療的效果都是很滿意的，但癌症治療最重要的一個面向其實是：家人對於替貓咪化療這個決定是否感到舒服，每一個家庭、每一隻貓咪都是獨一無二的，所以並沒有所謂的對或錯，珍惜與把握相處的時光，才是最重要的。
圖為我的其中一個病患，是個活潑有活力的5歲小男生，雖然同時有貓愛滋帶源，使得化療的過程中很常遇到困難，但擁有家人的愛以及我們全院的支持，我相信我們都會好好的。
文獻探討(一)：貓貓淋巴癌的化療療程
這是一篇文獻的重點整理。
在貓的淋巴癌，發生的位置很多變，化療的療程也有非常多種，我想藉由整理這篇研究的重點讓毛孩的家長能夠更加清楚：我們比較常使用的25週的化療療程是怎麼進行的，而會影響貓貓生存時間的因素又有哪些。
我挑出文獻中自己認為較重要的段落，可能每段的連結性沒辦法那麼流暢。
文獻名
Treatment of feline intermediate to high-grade lymphoma with a modified university of Wisconsin–Madison protocol: 119 cases (2004–2012)
在貓的中到高惡性淋巴癌使用modified university of Wisconsin–Madison療程：119個病例 (2004-2012)
研究目的
紀錄患有中到高惡性淋巴癌的貓的病程走向，這些貓接受的是25週的modified University of Wisconsin–Madison化療療程；次要是找出可能會影響貓淋巴癌預後的因子。
(註：淋巴癌在貓會分成兩大類，第一類是低惡性淋巴癌；第二類是中到高惡性淋巴癌，會分成這兩類是因為治療方式的不同。)
使用的化療為25週的modified University of Wisconsin–Madison療程，由L-asparaginase、vincristine、cyclophosphamide、doxorubicin、和prednisolone組成，以下簡稱CHOP療程，給藥方式如下方圖表。而診斷為低惡性淋巴癌的貓不會被納入本研究。
在每次就診時，本研究會利用理學檢查、臨床症狀、以及影像檢查(X光和超音波)來評估化療反應。
研究結果
本研究納入119隻淋巴癌的貓，都接受了25週的CHOP療程，中位疾病無惡化期(確診到腫瘤惡化之間的天數，PFI)為56天，中位生存期(確診到因為腫瘤死亡之間的天數，MST)為97天。
有38%接受化療的貓達到完全消退(CR，也就是所有能測量的病灶都消失，且臨床症狀也消失)，24%達到部分消退(PR，病灶消退的幅度大於50%，但小於100%)，38%沒有反應(NR，病灶消退的幅度小於50%，或病灶沒有消退、反而惡化)。
只有18%的貓完成了全部25週的化療療程。當腫瘤復發時，5隻已完成 CHOP療程的貓重新開始進行CHOP療程；1隻完成 CHOP的貓因腎功能不全而改成接受COP療程(此療程和CHOP在藥物組成的差異是沒有doxorubicin)。這6隻完成CHOP療程的貓，化療結束到復發之間的時間為23到379天(平均164天，中位數139天)。
119隻接受化療的貓中，有49隻因化療期間癌症惡化而接受了救援療法(rescue therapy)。救援療法使用的藥物包括L-asparaginase, lomustine, chlorambucil, cytarabine, mitoxantrone, vinblastine和mechlorethamine HCl。
化療反應為完全消退(CR)的貓其中位疾病無惡化期為205天，而部分消退(PR)的貓為54天，沒有反應(NR)的貓為21天。
化療反應為完全消退(CR)的貓其MST為318天，而部分消退(PR)的貓為85天，沒有反應(NR)的貓為27天。
本研究評估了下列因子是否會影響患有淋巴癌的貓的中位疾病無惡化期(PFI)和中位生存期(MST)：「對化療的反應」、「免疫分型(B或T細胞)」、「淋巴癌的位置」、「是否有白血病」、「是否有愛滋病」、「是否貧血」、「品種」。其中只有「對化療的反應」和「淋巴癌的位置」被證實會影響預後；其他因子，就連「免疫分型(B或T細胞)」都不會影響PFI和MST。
「對化療的反應」是至今為止大多數貓淋巴癌研究中，最確定會影響預後的因子，與之前的研究的結果相仿，本研究中對化療反應好的貓，經歷了更長的中位疾病無惡化期和中位生存期。
「淋巴癌的位置」則是第二個影響預後的因子。與其他位置的淋巴癌(如淋巴結、鼻腔、縱膈腔、腎臟)的貓相比，消化道淋巴癌的貓在化療後達到完全消退(CR)的可能性更小，只有30%，而在其他位置完全消退(CR)的比率為52%。
消化道淋巴癌的化療反應率差、存活時間較短的原因：可能是此位置的淋巴癌對化療藥物更具抗藥性，也可能消化道淋巴癌的貓較不能承受化療的療程，並且可能比其他位置的貓更早被安樂死。
對於在貓的淋巴癌使用25週CHOP療程
和之前的研究相仿，本研究的CHOP療程也只能達到不那麼令人滿意的總生存時間和不理想的反應率。雖然CHOP療程是目前貓高惡性淋巴癌的主流治療方案，但還是希望能盡快找到新的化療選項。
只有38%的貓在接受了25週的CHOP療程達到了完全消退，這個數字雖然低，但和其他研究中各種不同療程(有的還接續進行維持化療)的反應率差不多。
而達到完全消退的貓中有43%在1年後腫瘤沒有復發；有32%的貓在2年和3年後腫瘤仍無復發，這個發現的意義是：在對治療有良好反應的貓中，有機會無需維持化療即可實現長期的控制，甚至痊癒。
病例紀錄(一)：長期嘔吐的貓
這隻貓咪來到我們醫院前，已經看過不少醫院，也吃了很多種藥了。他的症狀是長期、慢性的嘔吐，一個禮拜平均吐個3次，吐的時間不固定，精神還算正常，但食慾是有慢慢變差的，所以他也日漸消瘦。這一個禮拜幾乎吃甚麼就吐甚麼，已經不太願意進食了。
在年紀稍大的貓，只要聽到慢性嘔吐與消瘦，我會懷疑幾件事：
慢性腎臟衰竭；糖尿病；甲狀腺亢進；發炎性腸病；最後，也是最惡性的，胃腸道淋巴癌。
前面3個靠血液生化檢查就可略知一二，而後兩者(發炎性腸病、胃腸道淋巴癌)就需要依靠腹腔超音波。
在聽完家人的描述後，我們馬上做了最詳盡的血液生化檢查，檢查結果除了白蛋白稍低之外，沒有其他指數異常。
接著我們進行腹腔超音波，在掃描小腸的時候，我發現有某段小腸異常的增厚，而且分層也消失(正常小腸會有4層：黏膜層、黏膜下層、肌肉層、漿膜層，這在超音波正常都看的到)；空腸淋巴結特別的腫大。
▷ 超音波下失去分層且增厚的小腸。
由於這一個禮拜的狀況急遽惡化，我們和家人溝通過後，決定超音波輔助採樣這一段異常的小腸，在細胞抹片下高度懷疑是腫瘤，我們就安排貓咪先住院，隔天進行手術。
手術內容如下：
第1步：開腹後，我們先探查腹腔內所有的臟器，找到腫大的空腸淋巴結後，採樣淋巴結。
▷ 腫大的空腸淋巴結，需要被採樣。但這個淋巴結的內部有非常多供應小腸的血管經過，採樣時要非常非常小心。
第2步：找到那段異常的小腸：這不是一件容易的事，雖然在超音波掃描時有腫瘤的小腸看起來很惡行惡狀，但在肉眼下我們光看小腸的外觀有時候真的很難看出哪一段小腸才是有腫瘤的。因為有腫瘤的小腸外觀看起來和正常的差不多，所以我們再度搬出超音波，一邊摸哪一段小腸特別硬實，一邊用超音波確認，用這個方式，我們才比較有把握知道哪一段小腸是有腫瘤的。
第3步：確認好小腸腫瘤的位置後，我們就進行腸切除術，把有腫瘤的小腸切除；接著進行腸吻合術(Anastomosis)，把正常的2段小腸縫合回去。
▷ 腸切除術，把有腫瘤的小腸切除；接著進行腸吻合術，把正常的2段小腸縫合回去。當然沒有我畫的圖那麼簡單，縫合小腸最需要的是細心與耐心。
▷ 完成腸吻合術。
第4步：以無菌生理食鹽水大量灌洗腹腔後，關閉腹腔。
第5步：裝置食道餵食管：貓咪做完這個手術後，可能會經歷一段時間食慾不佳的時期，可偏偏縫合的小腸一定要吸收足夠的營養才能好好的癒合，所以我們一定會裝置食道餵食管，利用這個管子給予貓咪足夠的營養，等到術後4-5天貓咪願意自己進食，管子就可以很輕鬆的移除了。
結語：不是每個胃腸道淋巴癌的病患都需要手術切除腫瘤，以這個病患當例子，他是因為腫瘤已經生長到造成腸道阻塞，貓已經開始吃甚麼吐甚麼了，我們才會提供手術切除腸道的建議，手術切除後還是需要進行化療，存活時間和生活品質才會比較理想。
病例紀錄(二)：縱膈淋巴癌的貓
這個8歲的毛孩，在7月時由家人從桃園帶來我的門診，主訴是胸水與胸腔疑似團塊。
我將胸水抽乾後拍攝X光，確定團塊是位在胸腔裡的縱膈腔，經電腦斷層檢查並採樣後，診斷為縱膈腔淋巴癌。
在「2014 Feline mediastinal lymphoma a retrospective study of signalment, retroviral status, response to chemotherapy and prognostic indicators」這篇研究中，評估了38隻罹患縱膈淋巴癌的貓對化療的反應和存活率，總反應率為 94.7%；完全反應 (complete response) 率和部分反應 (partial response) 率在不同化療療程間（COP與Madison–Wisconsin療程）沒有顯著差異：COP療程的CR 61.5%，PR 34.0%；Madison–Wisconsin療程的CR 66.7%，PR 25.0%。總中位存活期為 373 天。
所以其實化療在貓咪的縱隔淋巴瘤很常有效果，也經常能夠擁有一段不算短的存活時間。
我與家人告知了以上資訊後，家人也不希望在診斷後馬上就放棄，於是我們開始了化療。
貓貓在每個禮拜的化療後，逐漸變得有精神，原本的個性也逐漸嶄露，從原本抱在懷裡也不會掙扎、上針抽血都很配合的孩子，變成了每次一見面就想用貓貓拳招呼我的霸氣貓貓，所以我們近幾次的化療都得先鎮靜，為整個療程增添了些許難度。
經過1個月的化療，來到了確認化療成果的日子，也是漫長的療程中難得不用給藥的一個禮拜，讓霸氣貓貓及家人可以休息一下，
可以看到在X光下，化療前後的對比，貓貓的縱膈淋巴癌目前消退到幾乎看不到的程度，這幾次化療的副作用也幾乎在生活中觀察不到，生活品質很好，這代表化療是有幫助到貓的。
▷ 左圖是化療前，可見紅色框框內，就是佔據胸腔1/3體積的巨大縱膈淋巴癌，通常發現時就會是這樣的大小，貓咪會有的臨床症狀是喘、呼吸困難、無法安穩睡覺、精神與食慾明顯下降。在給予化療藥2到3個療程後，可以見到縱膈腔的腫瘤完全的消退。
可以看到在X光下，化療前後的對比，貓從2021年7月，到2022年1月，我們順利地完成了CHOP療程，結束了導入性化療(induction chemotherapy)。
由於這種癌症的高惡性，我們在CHOP療程結束後，仍持續給予這孩子較低強度的維持性化療(maintenance chemotherapy)，直到2022年4月，腫瘤都沒有復發或轉移的跡象，貓咪的生活品質都很好，我們都很珍惜這樣的日子。
▷ 在家是最乖巧的孩子，來到醫院兇猛到不行，醫生叔叔和你認識那麼久，也只有在你施打了鎮靜藥(為了化療流程的安全性)後才能稍微摸摸你。
衍伸閱讀：
黃俊元 獸醫師
學歷：
2011-2013 中興大學獸醫所 碩士 ﹝腫瘤科﹞
2007-2011 中興大學獸醫系 學士
經歷：
2015至今 康乃爾動物醫院 腫瘤科 獸醫師
清華大學《關懷生命社》 講師
台灣獸醫內視鏡微創醫學會 會員
台灣獸醫外科專科醫學會 會員
AOVET瑞士小動物骨科醫學會 會員
2021 商業週刊《良醫健康網》獲選「百大寵物醫生」
2021 內視鏡微創醫學會耳道鏡、鼻腔鏡、膀胱鏡 進修
2021、2020 彰濱秀傳紀念醫院內視鏡縫合及腹腔鏡手術 進修
2021、2020、2018 中興大學腹腔超音波消化系統專題 進修
2019 ESAVS歐洲獸醫高級學院皮瓣移植及直腸外科 進修
2019 WVC美國內華達州進階脊椎手術 進修
2018 中興大學腫瘤外科暨皮瓣移植手術 進修
2017、2016 AOVET瑞士小動物基礎及進階骨折修復 進修
2017 ESAVS歐洲獸醫高級學院消化道外科手術 進修
專長：
腫瘤細胞學診斷
腫瘤外科與皮瓣重建手術
各種癌症之化學療法，病患安寧及緩和照顧
骨科及神經外科
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「所有的努力與對自己的苛求，都是為了給病患更好的照顧。」
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